骨質疏鬆與疼痛

骨質疏鬆與疼痛 廣西醫科大學疼痛醫學中心 骨質疏鬆症（Osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨微細結構破壞，骨骼的脆性增加和易致骨折爲特徵的退行性病變。骨質疏鬆症分爲三類：（1）原發性骨質疏鬆症包括Ⅰ型絕經後骨質疏鬆症和Ⅱ型老年性骨質疏鬆症；（2）繼發性骨質疏鬆症由其他疾病和藥物等一些因素誘發。如:糖尿病p甲狀腺功能亢進或減退p甲狀旁腺功能亢進p骨髓瘤p白血病p惡性腫瘤p貧血p長期臥牀和長期應用免疫抑制劑p肝素p皮質激素等等。（3）特發性骨質疏鬆症 ，多見於8－14歲的青少年或成人，一般伴有遺傳病史，女性多見，婦女哺乳和妊娠期所致的骨質疏鬆往往也歸入特發性骨質疏鬆。 骨質疏鬆的發病部位是人體中軸骨及四肢長骨骨幹，疼痛是骨質疏鬆症最常見的症狀，以腰背痛多見。佔疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時後伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛。老年骨質疏鬆症時，椎體骨小樑萎縮，數量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰大肌爲了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周後可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應的脊神經可產生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經痛、胸骨後疼痛類似心絞痛，也可出現上腹痛類似急腹症。若壓迫脊髓、馬尾還會影響膀胱、直腸功能。骨質疏鬆引起的骨痛，無固定的疼痛部位，休息後減輕。骨質疏鬆疼痛時無關節紅腫、積液，四肢關節主動和被動活動均正常。骨質疏鬆骨痛與平時患者的負重活動量及氣候、溫度變化亦相關。骨質疏鬆症最大的危害在於骨折，當有骨質疏鬆性骨折發生時，患者表現爲急性疼痛，並且可能有局部腫痛等症狀出現，但在此之前有一個很長的臨牀前期。期間最突出的表現就是骨痛，包括腰背及四肢關節痠痛乏力等，患者往往因此來就診，醫生也往往因此診察出骨質疏鬆症。骨質疏鬆危害十分嚴重，目前已被關注，但值得指出的是疼痛並不是骨質疏鬆特有的臨牀表現。它是因人體內分泌代謝異常，骨骼的骨量減少、骨微細結構破壞，骨生物力學性能下降，以骨骼內部質和量的病變爲表現的全身性骨病。 骨質疏鬆的發生與激素調控(主要爲雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D，)、營養狀態(鈣、磷、蛋白質和脂肪等)、物理因素(運動、日光)、免疫功能和遺傳等因素的變化密切相關。疼痛不一定在骨質疏鬆的早期出現，絕大多數患者疼痛出現於疾病的中後期，其骨痛的主要原因可歸納爲：①在骨轉換過程中，骨吸收增加，骨小樑破壞，骨膜下皮質骨破壞，破骨細胞溶骨所致，以夜間痛爲主要表現；② 機械應力造成的微骨折，以勞累後疼痛爲主要表現；③骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質疏鬆病人活動時，腰背部肌肉長期處於緊張狀態，造成腰背板肌肉疲勞、痙攣而疼痛；④嚴重的低骨量衰竭，長期臥牀、制動所致；⑤脆性骨折所致，通常出現在輕微外傷後⋯。在骨痛病人中男性低於女性，可能原因爲：（1）男性痛閾較高，男性所受教育性格培養使之不願意表達疼痛，以及對自身的關心程度比女性低，導致因疼痛而就診的比例較低。(2)男性本來患骨質疏鬆的比例較女性低[1]。 在美國的一項健康調查顯示有近800萬婦女患有骨質疏鬆，並且有2.2億的人骨密質低。年齡在50歲以上的亞洲婦女近20%患有骨質疏鬆，並且近52％的骨含量低.[2]骨質疏鬆是一種早期無明顯症狀的慢性疾病，早期干預可以延緩病程。當前對骨質疏鬆的認識存在不少誤區，如老年人常誤認爲腰痠背痛、老縮(身高縮短)是年老的自然發展現象，實際是本病已在不知不覺中乘虛而入，所以應該加強宣傳教育，讓大家對骨質疏鬆的防範意識提高。基礎措施：進食富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，堅持規律的負重運動，適當的戶外活動和光照，實行健康的生活方式，避免嗜煙、酗酒和過量咖啡及含咖啡因的飲料，積極採取措施以預防跌倒。重視鈣劑和維生素D的補充，我國營養學會的推薦劑量分別爲每日800 mg和200 IU，絕經後婦女和老年人日需1 000 mg和400—800 IU。[3] （一）藥物治療
1、中藥治療
骨質疏鬆症從病理因素講，應歸屬中醫“骨痿”範疇。如《素問•痿論》日：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發爲骨痿。”《景嶽全書•痿證》雲：“腎者，水髒也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發爲骨痿。”而且根據“腎主骨”、天癸至或竭導致人體生理變化等理論，該病本於腎虛已被普遍認同；另外，脾胃虛弱、氣滯血瘀等也被認爲是發病機理之一。故治療大多遵循補腎益精、補腎益肝、補腎健脾、補腎活血益氣等大法。許理忠等[4] 益腎壯骨沖劑治療骨質疏鬆症，給於益腎壯骨沖劑(肉蓯蓉、何首烏、龍骨等13昧中藥組成)，治療9 個月。結果治療後治療組較對照組(給予鈣劑、鎮痛劑) 的腎虛證候積分均值均有明顯下降(P <0．01)，腰椎(L、L2)和粗隆處(Ward’s)骨密度均值均明顯生高(P <0．05)， 表明益腎壯骨沖劑能有效地延緩骨質喪失和改善其相應的疼痛症狀。
2 、西藥治療
2．1 骨吸收抑制劑
2．1．1 雌激素替代療法
雌激素的缺乏引起骨丟失是產生絕經後骨質疏鬆症的主要原因，絕經後骨質疏鬆的主要治療手段是雌激素替代療法(ERT)。日前常用的製劑有雌二醇(estradio1)、雌三醇(estri—o1)、尼爾雌(nilestrio1)等。ERT有許多優點，它補充和糾正了因雌激素不足而發生的病理生理症狀，它可以預防骨鹽丟失及骨折的發生，對緩解骨質疏鬆症所造成的疼痛，改善更年期症狀均有肯定效果，是別的療法所不能取代的，故雌激素爲治療骨質疏鬆的第一線藥物，實驗表明，ERT可以阻止絕經後的快速的骨量丟失，對l3個有關ERT對脊椎骨折的作用的隨機對照實驗和22個有關ERT對非脊椎骨折的作用的隨機對照實驗的共分析表明，使用ERT可以減少33％的脊椎骨折和27％的非脊椎骨折。ERT隨着年齡的增長治療作用減弱，而且長期使用雌激素叮以引起子宮內膜和乳腺增生，增加發生子宮內膜癌和乳腺癌的危險[5]。
    2．1．2 降鈣素
人體甲狀腺C細胞分泌的降鈣素，能抑制破骨細胞活性，抑制骨消融，並能阻止多功能造血幹細胞轉變爲破骨細胞，促使破骨細胞向成骨細胞轉化，從而削弱破骨細胞活性，其最大優點是止痛效果良好，是一個很強的抗吸收藥物。另外，降鈣素還可以增加尿鈣的排出，從而降低血鈣，但其降鈣的作用主要還是通過抑制骨溶解和骨吸收。降鈣素與嗎啡鎮痛效果的相似性以及它可以引起血漿B一內啡肽水平升高提示，降鈣素通過內源性阿片系統產生鎮痛效果。研究還提示，降鈣素可作用於中樞痛覺感受區的特異性受體，能抑制炎症介質前列腺素的合成，調節中樞痛覺信息的傳遞和感受。因此，降鈣素具有強有力的抗溶骨作用和顯著的鎮痛作用，能迅速減輕骨質疏鬆症引起的骨疼痛，顯著減少骨折的發生率[6]。毛昕等[7]採用降鈣素50IU每天肌肉注射，治療30例骨質疏鬆疼痛患者，其骨疼改善的總有效率達95％。
2．1．3   二磷酸鹽 2.2 骨形成促進劑
2.2.1 甲狀旁腺激素
人類甲狀旁腺激素（hPTH）在2004年被應用於治療骨質疏鬆症，加拿大骨質疏鬆臨牀管理委員會的調查表明人類甲狀旁腺激素能增加腰椎骨密度[8]. 。實驗表明，低劑量PTH引起一些骨骼重建，使新的骨組織沉積在骨膜、表皮內層和小樑的表面加厚表皮和小樑，雖然也增加了骨內膜附近表皮的多孔性，但大劑量可導致纖維性骨炎[9]。
2.2.2 7一甲基炔諾酮(tibolone，替勃龍)
幾項臨牀實驗表明，tibolone可以明顯提高小樑的BMD並能減慢骨更新，特別是在已確診的女性骨質疏鬆患者[10]。 1、高壓氧
劉敏[11]等對45例骨質疏鬆自發性疼痛患者採用高壓氧結合藥物治療20天后疼痛比單獨藥物治療組明顯減輕（P<0.05）, 生存質量也相應地得到改善，同時無1例病人出現治療副作用。高壓氧治療緩解疼痛的機制可能：(1)與高壓氧能提高血氧張力，增加血氧含量，增加血氧彌散量和彌散率，增強組織內氧含量、氧儲量，改善組織的缺氧狀態，增強組織新陳代謝和彌散過程，加速酸性代謝產物及致痛物質的排除有關；(2)與高壓氧能對老年性骨質疏鬆的骨丟失有一定抑制作用有關。確切機制有待進一步研究。
2 、經皮椎體成形術
經皮椎體成形術(    PVP)在歐美已經成爲深受患者歡迎的治療方案,具有微創、操作簡便、安全性高、療效確切、併發症少、療程短、改善生活質量明顯等諸多優點[12]，但在我國經皮椎體成形術此項治療開展還不普及。經皮椎體成形術是指在x線的引導下，局麻後從背部向疼痛病變的椎體插入一根骨水泥穿刺針，向破壞或疏鬆的椎體中注入一種骨水泥，進行結構加固與重建，從而達到緩解疼痛、恢復運動、治癒疾病的目的。治療後疼痛緩解和功能恢復的比例達到9O％以上，併發症比例低於1．5％ 。儘管經皮椎體成形術的疼痛緩解、運動恢復機制還不完全清楚，但特製的骨水泥直接固定椎體微骨折可能是主要的鎮痛治療機理，還有骨水泥聚合反應過程中釋放的熱量所致暫時高溫(局部溫度暫時可達到70℃)，會造成周圍痛覺神經末梢的破壞，也有利於緩解疼痛[13]。
3 、蛛網膜下腔治療法
Dahm等研究發現，蛛網膜下腔輸注布比卡因加或者不加丁丙諾非可以緩解這種疼痛。他們使用電子泵通過蛛網膜下腔導管將布比卡因(2．375—5．Omg／m1)加／不加丁丙諾非(O．015mg／m1)按0．1-0．2ml／h的背景輸注速率泵入蛛網膜下腔，同時患者還可以根據鎮痛效果自主給予單次劑量。結果發現，所有患者的疼痛均得到了有效控制。布比卡因的用量平均爲25mg／天，丁丙諾非的用量平均不爲0．15mg／天。在疼痛得到控制後停止蛛網膜下腔鎮痛，鎮痛效果還可以持續3—4年[14.15]。 隨着骨質疏鬆症在細胞水平和基因水平上的研究，對於其疼痛的治療也將向細胞和基因水平發展。 http://workspace.office.live.com/?wa=wsignin1.0#graceappletree/Documents/骨質疏鬆與疼痛.doc