對於臨終患者來說,臨終關懷可以緩解患者將逝前的數週或數月痛苦。但是,臨終關懷到底怎麼做?有何標準?2016 年 1 月的 NEJM 給了我們答案。
NEJM 發表了一篇臨終關懷護理綜述,該文由美國哥倫比亞大學醫學中心的 Blinderman 博士和哈佛醫學院醫學中心的 Billings 博士共同撰寫,旨在爲不同領域的全科醫師和專科醫師提供指導,而不是提供以緩解臨終患者症狀的實踐性方法。雖然溝通技巧對個體化護理和目標設定至關重要,但在本文中描述簡略,晚期患者及家屬所承受的精神心理痛苦則附帶提及。
舒適護理用於描述一組最基礎的臨終關懷干預,這些措施用於快速緩解病人不適。用於緩解患者早期痛苦的診斷或治療方法不在本文的討論範圍內。
舒適護理的需要
多種痛苦症狀均可影響危重症住院患者,其中一些症狀還會隨着病人臨終而加重。症狀控制不佳常見於晚期癌症、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)以及一些其他的危重症疾病。痛苦症狀的精細化管理在疾病的任一階段都很重要,但它卻是臨終關懷中需要優先考慮的事。
臨終關懷可以減少疾病給患者造成的痛苦,改善患者臨終前生活質量。但是,臨終關懷專家的短缺意味着,爲確保臨終患者得到優質護理的護理責任則主要落到了全科醫生和專科醫生身上。因此,對所有的臨牀醫師來說,熟悉基本的臨終舒適措施至關重要。
臨終關懷的目標設定:溝通的重要性
臨終舒適護理的廣泛目標和方法應當可以反映患者期望。表 1 簡略的總結了一些溝通技巧,可以幫助晚期病人確認他們的價值觀、目標和偏好。討論護理目標的談話很重要,指定的護理服務計劃也應符合患者期望。繼續或放棄維持患者生命干預的討論應當被考慮在內,如透析或心肺復甦,並作爲可供選擇的一種的診斷性測試,如 PET-CT 或生命體徵的監測。
表 1 討論患者價值觀、目標和偏好指南
討論患者價值觀、目標和偏好指南(1)如果可能,儘早進行這些談話,而不是等到發生危急情況或到生命晚期時才說。當病人的情況發生實質性的改變時,再次與患者進行交談。(2)詢問患者自己對目前疾病的瞭解情況、進一步診斷和治療方法。(3)瞭解病人和家屬的信息共享偏好和決策偏好。他們希望知道哪些信息,不希望知道哪些信息,誰應當參與病人的護理決策?誰應當負責處理決策?關鍵的護理決策應該由誰制定,父母、家庭成員、醫師或是共同決定?(4)儘可能使用簡單明瞭、平實的語言,回答病人及家屬的問題,向其提供與病人有關的信息、預後和治療選擇。向病人或家屬澄清可能存在的誤解。一般來說,如果病人不瞭解疾病預後,他們很難作出正確的護理決策。(5)詢問和處理患者所擔心的問題。如,對於你的疾病,你最擔心和害怕的是哪種情況?確保這種關注不會引起患者不適。(6)詢問患者的「不可接受狀態」,即生存或關鍵功能喪失狀態,如明確需要處於機械通氣或不能同家庭成員有意義的交流狀態。(7)在告知患者病情和預後後,討論和明晰患者對於臨終護理的價值觀、目標和偏好後,向患者及家屬進行知識宣教,推薦臨終關懷護理服務計劃。醫師不應只是詢問,你想要什麼?也不應該提供有害或無益的治療。不急於制定決策時,給患者充足的時間考慮,以便進一步獲取信息,或者與家屬或其他人商討。理解舒適護理
舒適護理需要對痛苦症狀精細化護理,並對患者及家屬提供社會心理支持和精神支持。但是,它通常以一種誤導性或不精確的方式被應用,如這種護理自動被等同認爲是「不復蘇指令」,或是甚至不需要與患者討論。舒適護理不僅僅是密集的安慰措施,醫學團隊應當評估整個護理計劃,採取明確指令以提升患者舒適度,防止不必要的干預。
表 2 臨終患者舒適護理指南
臨終患者舒適護理指南(1)理想上,患者在死亡過程不應該承受劇烈的疼痛或是其他的身體傷害。醫師應該保證,患者的舒適度優先。(2)如果可能,跨學科團隊應當爲患者及家屬提供綜合、協調性服務。同時,臨牀團隊成員也應提升其溝通能力。(3)在處理患者和家庭成員的各種需要時,各種護理操作很重要,如口腔護理、皮膚和傷口護理、冷熱療法等。(4)詢問患者是否有精神或宗教需要。如情況適宜,可提供宗教服務。(5)停止治療的益處可能微乎其微,但可能會降低患者的生活質量。生命體徵的監測在患者生命晚期的數天內用處不大。不必要的藥物治療應終止。口腔和皮膚護理可改變患者體位,可能在某些情況下有助於患者舒適,但在可能會給患者帶來困擾的一些情況下,這些措施應終止。(6)在進行可引起患者痛苦的操作之前(如移除胸管、有意識患者機械通氣撤機、壓瘡換藥等),應當預防性或鎮靜用藥。在藥物發揮作用後,再執行相關操作。(7)鼓勵患者經口進食,並告知患者及家屬:靜脈營養對此階段的舒適護理或生存並無益處。(8)告知患者及家屬關於患者病情管理的任何重要變化。(9)如果情況適宜,考慮家庭護理。大部分臨終患者感覺在家裏身體更舒適,大部分家庭成員也對選擇家庭護理更爲滿意。當維持生命支持干預與患者期望一致時,多數情況下,舒適護理的關注點可能不再包括於此,如患者想要維持機械通氣,以便所愛之人可以從遠方前來探望,或是當終止治療與患者的宗教信仰或文化習俗衝突時。此外,某些侵入性操作,如胸腔穿刺治療胸腔積液,可以提升患者舒適度。
臨終患者症狀的循證管理
我們提供了影響臨終住院患者常見症狀的基礎指導。由於很少有高質量的研究論述該人羣的症狀管理,因此我們轉向了相似人羣調查或最佳實踐的一致性聲明。我們的前提是,一個簡潔、包含主要藥理作用的臨牀指南應當以一些必要的、相對便宜的藥物爲特徵,以便醫師熟悉並能自如應用。首選靜脈注射藥物治療和口服藥物治療。
疼痛:疼痛是癌症和一些晚期疾病患者最恐懼的症狀。將近 40% 的臨終患者在生命最後 3 天存在中度至重度疼痛。疼痛的評估應當包括定期詢問患者是否有疼痛,如果有,評估疼痛的嚴重程度。
如在 0 到 10 的範圍內,0 代表沒有疼痛,10 代表你能想到的最大極限疼痛,你現在的疼痛數字是?當患者不能以語言迴應時,不舒適的非語言指標,如患者的痛苦表情、呻吟或反覆摩擦身體的一部分,可以幫助醫師評估疼痛的嚴重程度。
輕度疼痛患者(1 - 3 分)應當先用對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)進行治療。如果上述藥物不能控制疼痛,可以添加低劑量的阿片類藥物(表 3)。如果患者對口服阿片類藥物不能耐受,可等效靜脈注射相同的阿片類藥物,或用另一種藥物替代(表 4) 。
表 3 臨終急性疼痛管理指南
臨終急性疼痛管理指南疼痛和治療類型 初始劑量 備註 輕度至中度疼痛對乙酰氨基酚 1000 mg 口服或直腸給藥,3 - 4 次/d 用量不超過 4 g/d,肝病患者慎用 布洛芬800 mg 口服,3 - 4 次/d
可待因 30 mg 口服(可加服 325 mg 對乙酰氨基酚)可 3 - 4 h/次 用量不超過 360 mg/d 氫考酮 5 mg 口服(可加服 325 mg 對乙酰氨基酚)可 3 - 4 h/次 若初始治療鎮痛不充分,可調整劑量至 10 mg,可 3 - 4 h/次;進一步用藥參見中度至重度疼痛治療 未接受阿片類藥物治療的中度至重度疼痛嗎啡 口服:5 - 15 mg 可 30 - 60 min /次;靜脈注射:2 - 5 mg 可 15 - 30 min/次 適用於嗎啡和二氫嗎啡酮 二氫嗎啡酮
口服:2 - 4 mg 可 30 min /次;靜脈注射:0.4 - 0.8 mg 可 15 - 30 min /次 若初始治療鎮痛不充分,中度疼痛單次劑量可增加 25 - 50%,重度疼痛單次劑量可增加 50 - 100%;如果鎮痛水平可以接受,執行 24 h 以上持續靜脈輸注(等同一天阿片類藥物總劑量),每小時最大劑量相當於 24 h 阿片藥物總量的 10 - 20%。如果患者不能耐受該藥物的副作用,可替換爲其他劑量的不同藥物。 接受阿片類藥物治療的中度至重度疼痛 單次劑量(可增加至過去 24 h 阿片類藥物總量的 10 - 20%)可 15 - 60 min /次 若不能達到既往滿意的鎮痛效果,中度疼痛的藥物基礎用量和單次劑量可增加 25 - 50%,重度疼痛的藥物基礎用量和單次劑量可增加 50 - 100%。每日監測計算 24 h 的藥物總量並調整其基礎用量;調整單次劑量至 24 h 藥物總量的 10 - 20%。如果患者不能耐受該藥物的副作用,可替換爲其他劑量的不同藥物。 神經性疼痛 阿片類藥物 調整劑量至疼痛完全緩解(如上述中度至重度疼痛的緩解)
糖皮質激素 地塞米松靜脈注射 4 - 16 mg/d 要特別注意急性神經損傷,如腫瘤壓迫神經或脊髓 利多卡因透皮貼劑 如果生存預期不只是數天,則可考慮立即添加
表 4 常見阿片類藥物的等效劑量和藥理學特性
常見阿片類藥物的等效劑量和藥理學特性藥物 靜脈注射、肌內注射或皮下注射劑量 口服劑量 半衰期(小時) 作用時間(小時) 嗎啡 10 mg 30 mg 2 - 3 3 - 4(靜脈注射);3 - 6(口服) 可待因 120 mg 200 mg 2 - 4 4 - 6 氫考酮 不適用 20 mg 2 - 3 3 - 6 二氫嗎啡酮 1.5 mg 7.5 mg 2 - 3 3 - 4(靜脈注射);3 - 6(口服) 芬太尼 100 μg 不適用 7 - 12 1 - 2 美沙酮 不明確 不明確 12 - 150 6 - 8當改用其他阿片類藥物時,由於未完全交叉耐受(對原藥耐受不一定對新葯耐受),新葯劑量應減少 25%。
當從持續靜脈輸注芬太尼改用靜脈注射嗎啡時,要注意等效比率的轉換。當從嗎啡改用芬太尼透皮貼劑時,要注意區分嗎啡的日口服等效劑量(2 mg/d)和芬太尼透皮貼劑的每小時等效劑量(微克 /h)。芬太尼透皮貼劑的作用時間爲 48 - 72 h。美沙酮是一種非常有效的止痛劑,但是它的相對效能存在很大差異,僅適用於熟悉其獨特藥理特性的臨牀醫師應用。
阿片類藥物是治療中度到重度疼痛(4 - 10 分)的一線藥物。常用硫酸嗎啡,可選氫化嗎啡酮。氫考酮可有效治療疼痛,但是無靜脈製劑。多種長效製劑,如芬太尼透皮貼劑,適用於接受穩定阿片類藥物劑量的患者。靜脈注射芬太尼有許多優點,主要體現在急救和圍手術期中的應用。美沙酮應僅限於熟悉其藥理作用的醫師使用。
中度至重度疼痛的初始管理應當包括一種可以多次用藥並可快速調整劑量的阿片類藥物,且可達到滿意的鎮痛效果。(表 3)當病人感到舒適時,醫師應當開處靜脈持續輸注和分次常規劑量處方,以預防疼痛進一步加重和偶發疼痛加重。
便祕是阿片類藥物治療的一個常見副反應,應當對其進行預防性治療。阿片類藥物治療的其他常見副反應包括過度鎮靜、意識模糊、噁心、皮膚瘙癢、肌陣攣和尿瀦留。阿片類藥物劑量增加不當可能會導致臨終時過度鎮靜和焦慮不安。呼吸抑制會危及患者生命,當阿片類藥物劑量適宜時,極少情況下會發生呼吸抑制。
腎衰竭患者(包括進行透析治療的患者)易受阿片類藥物的神經毒性作用影響,因此需要專科人員對他們進行護理管理;肝功能衰竭的病人也需要進行劑量調整。當發生劑量限制副作用、毒副作用或鎮痛不充分時,應當改用另一種阿片類藥物。
由於神經性疼痛患者單一應用阿片類藥物可能不會達到充分鎮痛,故應與軀體痛或內臟痛區別開來。對於僅有幾天生命的患者而言,用於神經性疼痛的輔助鎮痛藥物可能不會有充分的時間發揮作用;但糖皮質激素可能對急性神經性疼痛有益。
嗎啡和加吧噴丁聯合應用產生的鎮痛效果比其單獨應用更加有效。當期望較長時間的生存期時,也可考慮其他藥物(如利多卡因經皮給藥、抗抑鬱藥和抗痙攣藥)。
呼吸困難:呼吸困難會導致患者焦慮。研究證明,阿片類藥物對緩解呼吸困難有效,當小心使用時,也沒有嚴重的副作用,如呼吸抑制。一般來說,較低劑量的阿片類藥物對治療呼吸困難劑量足夠且安全,但應用阿片類藥物治療呼吸困難與中重度疼痛的管理類似(表 5)。對急性和嚴重呼吸困難來說,應當先靜脈注射嗎啡;在達到舒適後,就可開始進行靜脈持續輸注。雖然未有證據表明患者受益於呼吸困難治療,但當患者因呼吸急促而焦慮時,可以添加苯二氮卓類藥物。
雖然呼吸困難患者應定期吸氧,但是系統評價發現,吸氧對有低氧血癥的癌症或心力衰竭患者並無益處。對於無低氧血癥的 COPD 患者來說,吸氧可能會減輕患者痛苦。在機械通氣撤機前,應預防性靜脈注射阿片類和苯二氮卓類藥物,然後再根據需要進一步調整用量。
需要注意的是,其他無反應患者的呼吸急促或不規則呼吸不應與呼吸困難的主觀感覺相混淆。這類瀕死患者的呼吸呼吸模式經常改變,如潮式呼吸、間歇性呼吸暫停或呼吸深快。應告知家屬這些呼吸模式不會使患者感到痛苦。事實上,對於患者臨終前的異常呼吸模式,阿片類藥物的過度輸注會導致阿片類藥物毒性作用。
表 5 臨終前症狀管理
臨終前症狀管理症狀與治療標準初始劑量 備註 呼吸困難嗎啡 口服:5 - 30 mg 可 30 min/次,直至病人舒適;靜脈注射:2 - 4 mg 可 30 min - 1 h/次,直至病人舒適;已接受過阿片類藥物治療的患者,劑量增加 25 - 50% 劑量調整遵循中度至重度疼痛治療指南 吸氧 調整至實現滿意血氧飽和度以及主觀呼吸困難緩解的氧流量 僅適用於低血氧飽和度患者;只要未給患者造成患者不適,高流速鼻導管給氧對低血氧飽和度患者更有效 雙相氣道正壓通氣 包括心理支持、休息和呼吸訓練、開窗通氣、保持低環境室溫、空氣加溼、擡高牀頭 咳嗽
可待因 口服:30 mg 可 4 - 6 h/次 可待因的多種液體制劑均有效,常與其他藥物聯用,或是作爲片劑應用 嗎啡 口服:5 - 10 mg 可 60 min/次,直至病人舒適;靜脈注射:2 - 4 mg 可 30 min - 1 h/次 劑量調整遵循中度至重度疼痛治療指南 口腔乾燥
匹魯卡品(毛果芸香鹼) 口服:5 - 10 mg 3 次/d 不超過 30 mg/d 藥物有效性證據最少 口腔護理
包括抗菌漱口水、唾液替代品、口腔水化治療、口腔採樣、無糖口香糖、潤脣膏、加溼器 口咽分泌物過多(臨終前喉鳴)甘羅溴銨 靜脈注射或皮下注射:0.2 mg 可 4 h/次,不超過 4 次/d;口服:0.5 mg 3 次/d 未有充足證據支持抗膽鹼藥物的應用,應告知家屬它對患者造成不適的可能性較低及其副作用 噁心和嘔吐
腸梗阻導致
奧曲肽 100 - 200 μg 3 次/d 皮下注射或 100 - 600 μg/d 靜脈或皮下輸注
地塞米松 4 - 8 mg/d 口服或靜脈注射,最大劑量 16 mg/d
胃輕癱導致胃復安 10 - 20 mg 口服或靜脈注射,可 4 - 6 h/次,最大劑量 100 mg/d
顱內壓增高導致地塞米松 4 - 8 mg 1 次/d 口服或靜脈注射,最大劑量爲 16 mg/d
藥物、尿毒症、毒素或其他不明確或多種因素導致胃復安 10 - 20 mg 口服或靜脈注射,可 4 - 6 h/次,最大劑量 100 mg/d
氟哌啶醇 口服:1.5 - 5 mg 2 - 3 次/d 靜脈注射:0.5 - 2 mg 8 h/次
昂丹司瓊 8 mg 口服,可 8 h/次
地塞米松 4 - 8 mg 1 次/d 口服或靜脈注射,最大劑量爲 16 mg/d 通常與其他止吐藥聯用 便祕
番茄葉 2 - 4 片(8.6 mg/片 番瀉苷)或 1 - 2 片(15 mg/片 番瀉苷)單日或雙日劑量,不超過 100 mg/d
比沙可啶栓 10 mg 直腸栓劑,可 1 次/d
聚乙二醇 17 g 口服,可 1 次/d
甲基納曲酮 38 - 62 kg 體重:8 mg 每隔 1d 皮下注射;62 - 114 kg 體重:12 mg 每隔 1d 皮下注射;< 38 或 > 114 kg 體重:0.15 mg/kg 每隔 1 d 皮下注射
厭食
地塞米松 2 - 4 mg 1 次/d 口服或靜脈注射
發熱
對乙酰氨基酚 650 - 1000 mg 口服、直腸給藥或靜脈注射,可 4 - 6 h/次,最大劑量爲 4 g/d
萘普生 250 - 500 mg 2 次/d 口服 尤其適用於癌性發熱 勞拉西泮 0.25 - 2 mg 口服、靜脈注射、皮下注射,可 4 - 6 h/次,劑量可增加至 5 mg
譫妄
氟哌啶醇 0.5 - 1 mg 口服或靜脈注射,可 1 次/h;當症狀緩解時,每日劑量分 3 - 4 次給藥 如果爲難治性症狀,考慮另一種抗精神病藥物,而不是增加氟哌啶醇的劑量。如果治療不能很好的控制激越,考慮苯二氮卓類藥物,並小心監測。
咳嗽:癌症患者臨終前的咳嗽發生率高達 70%,在患有多種非惡性疾病的瀕死患者中,咳嗽的發生率也高達 60 - 100%。阿片類藥物是作用於咳嗽中樞的一種有效止咳藥,低劑量時效果較好。研究表明,加吧噴丁對慢性咳嗽有效。
口腔乾燥:口腔乾燥是困擾臨終患者的一個常見問題。其原因包括藥物(如抗膽鹼能藥物、阿片類藥物和抗組胺藥)、頭頸部放射治療和脫水。減少口乾的措施包括中止可能導致問題的不必要藥物治療,使用唾液刺激劑、唾液替代品和其他的治療方式。(表 5)擬副交感神經藥物(如毛果芸香鹼和西維美林)對改善口腔乾燥有效,但是需口服,故其可能不適用於某些瀕死患者。
口咽分泌物過多(臨終前喉鳴):喉鳴指患者瀕死前由於身體機能衰退而不能清除口咽分泌物所致,它通常發生於無反應及缺少有效咳嗽的患者。咕嚕聲也常見於瀕死患者。改變頭部位置或可減少這些聲音的發出,也可安慰家屬,使患者看起來似乎不那麼痛苦。
除了臨牀報告,未有足夠信服力證據支持:一般推薦使用抗毒蕈鹼藥物(如阿托品和甘羅溴銨)治療由晚期呼吸道分泌物所致的呼吸作響患者。口咽分泌物過多可以考慮甘羅溴銨試驗用藥,但是不推薦常規應用,特別是考慮到有以下副作用:口腔乾燥、譫妄和過度鎮靜。
噁心和嘔吐:臨終前噁心和嘔吐的常見原因包括阿片類和其他藥物的藥物反應、尿毒症、腸梗阻、胃輕癱、腹水和顱內壓增高。某些情況可以對症施治:由於顱內壓增高導致的症狀,可應用糖皮質激素;由胃輕癱、毒蕈鹼樣乙酰膽鹼受體拮抗劑(如東莨菪鹼)或抗組胺藥(如異丙嗪)所致的前庭症狀,可用胃復安;奧曲肽和糖皮質激素適用於惡性腸梗阻。
已有證據表明多種止吐藥或單一用藥效果有限。在很多的臨終護理文獻中,首推氟哌啶醇,其次是胃復安。血清素拮抗劑(如昂丹司瓊)是治療與化療相關噁心和嘔吐的一線用藥,它可單獨應用或是和其他多巴胺受體拮抗劑聯用,如氟哌啶醇、胃復安、第一或第二代抗精神病藥(如普魯氯嗪和奧氮平)。 苯二氮卓類藥物用於預防或治療化療患者的預期性惡心和嘔吐。
便祕:便祕在晚期疾病中通常是多因素所致,通常是由脫水、不動、藥物作用或腸道腫瘤所致。便祕是使用阿片類藥物的一個可預見副作用,它需要阿片類藥物和緩瀉劑預防性治療。可口服藥物的患者通常服用刺激性瀉劑(如番茄葉)和大便軟化劑(如多庫酯鈉)。
單獨應用番茄葉與額外添加多庫酯鈉相比,並無明顯獲益。甲基納曲酮經皮下給藥,適用於阿片類藥物引起的便祕,也可用於治療不能口服或對一般藥物無反應的患者。
厭食和惡病質:雖然糖皮質激素可以持續片刻的提高患者食慾和能量,但事實上並沒有藥物可以有效的治療臨終前的厭食和惡病質。臨牀研究證據表明,人工營養並不會改善患者臨終前的脫水症狀、生活質量或生存時間。試圖減輕脫水症狀反而可導致患者體液瀦留。維持營養可能也會因個體、文化或宗教而存在差異,醫師應尊重患者及家屬意願。
發熱:瀕死患者在臨終前數天或數週可能會發熱,原因通常未知,可能是由於感染、腫瘤、藥物或神經損傷。對乙酰氨基酚和 NSAIDs 是治療這些發熱的一線用藥,當一線藥物治療失敗時,應地塞米松試驗用藥。治療特定感染時,抗生素有效。
焦慮和失眠:大量恐懼和焦慮常見於瀕死患者,會對他們的生活質量造成嚴重損害或是患上弗蘭克焦慮症。確保患者舒適將會減少其焦慮,補充療法可能有作用,如放鬆訓練,也可以考慮心理健康諮詢。當焦慮症狀已經影響患者的生活質量時,應考慮藥物治療。雖然專家意見支持苯二氮卓類藥物的使用,但是沒有足夠證據推薦臨終前使用藥物治療焦慮症狀。
臨終患者的睡眠障礙問題也很常見,而身體不適是一個重要的治療原因。失眠管理策略包括非藥物療法,如確保病室晚間舒適安靜。幾乎沒有任何信息指導醫師是否應該對患者使用催眠劑,但是多種短效苯二氮卓類藥物都可改善晚期患者的失眠症狀。
譫妄:意識混亂狀態在患者瀕死時經常發生。原因常是多方面的,可能包括器官衰竭、藥物作用、鎮痛不充分、中樞神經系統疾病和感染。這些狀態的主要特徵包括患者意識水平、注意力或思維的快速改變(過度活躍或活動減退),但是譫妄也有多種形式,如坐立不安或多疑。
初始藥物治療通常使用抗精神病藥物。氟哌啶醇一直是臨終患者激越、極度活躍、譫妄(以激越、焦躁不安、情緒不穩爲特徵)、活動減退型譫妄(情感貧乏、冷漠、嗜睡或反應低下)的首選用藥。但是非典型抗精神病藥物(如奧氮平和喹硫平)最近被證明也同樣有效。
未有充分證據表明,苯二氮卓類藥物適用於除了酒精和鎮靜催眠戒斷外的譫妄治療。苯二氮卓類藥物可以造成反常反應,使譫妄加重,但是當神經鬆弛藥不能緩解激越症狀或需要鎮靜作用時,可謹慎使用。譫妄的非藥物治療包括消除譫妄的誘發因素(如感覺剝奪和疼痛)、減少噪音和其他刺激性環境因素。
姑息性鎮靜療法:當不能控制患者的痛苦症狀時,對其姑息性鎮靜是治療的最後一個階段。它的目標是緩解患者的難治性痛苦,而不是加速患者死亡,它不應與醫助死亡或自願安樂死混淆。 開始執行姑息性鎮靜之前,應當綜合考慮家屬及其他相關專家的意見。
自 1967 年第一個現代化臨終關懷醫院建立的近半個世紀以來,臨終關懷作爲一門重要的醫學專業,得到了全世界的認可。本文所述不僅只是爲臨終關懷護理提供基本的舒適護理框架,而更應該提供給不同領域的臨牀醫師以供參考和學習。