新鮮與陳舊骨質疏鬆性椎體骨折的鑑別診斷

時間: 2011-05-27

楊明亮, 洪 毅, 李建軍, 徐建民, 唐和虎, 李 想

(中國康復研究中心脊柱脊髓外科, 北京100068)

  骨質疏鬆性椎體骨折, 在輕微外傷下即可發生, 臨牀症狀隱匿, 易被病人忽視, 因此在人羣中, 存在骨質疏鬆性椎體骨折而未被發現的情況常見。當這些病人因交通事故或其它糾紛來醫院就診, 被發現椎體有骨折後, 常要求醫師鑑別是新鮮的骨折, 還是陳舊的骨折; 此外, 近年來椎體成形術被廣泛地用來治療骨質疏鬆性椎體骨折, 陳舊的“癒合的骨質疏鬆性椎體骨折”是不宜採用椎體成形術處理的, 因此也同樣要求手術醫師鑑別新鮮與陳舊的骨質疏鬆性椎體骨折。本文從臨牀和影像兩方面, 總結新鮮及陳舊的骨質疏鬆性椎體骨折特點, 供同行參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究收集了本院2005年6月~2007年1月間, 在門、急診診斷爲骨質疏鬆性椎體骨折的病例, 共36例, 女24例,男12 例, 最小39 歲, 最大86 歲, 平均( 63.75 ±12.34 )歲。全部病例均有常規脊柱正、側位X線片, 其中30例有CT檢查, 24 例有核磁共振檢查(MR I) 。在MR I檢查病例中, 8例有傷後3 d內、傷後4周、傷後8周的動態MR I檢查。21例有腰椎骨密度檢查。

1.2 影像學檢查

1.2.1 X線檢查 標準脊柱正位、側位X線片。

1.2.2 CT檢查 根據X線片, 初步判斷椎體骨折後, 對包含骨折椎的脊柱節段, 進行矢狀面定位及水平面平掃, 重點觀察分析其骨窗。

1.2.3 MR I檢查  根據X線片, 初步判斷椎體骨折, 但不能判別新鮮的還是陳舊的骨折時, 進行MR I檢查, 重點分析T2 脂肪抑制相。

1.3 腰椎骨密度檢查

L1~4骨密度測定(DEXA, 美國Lunar公司) 。

1.4 脊柱骨質疏鬆診斷

參考2個標準, 符合2個標準中任意一個, 認爲患者存在脊柱骨質疏鬆。

(1) 腰椎X線檢查標準

根據1990年日本文部省和日本骨關節學會制訂的用X線診斷腰椎骨質疏鬆標準(JOA) : 當腰椎達到JOA標準2級(觀差到椎體骨小樑稀疏, 椎體骨皮質變薄).。

(2) 腰椎骨密度檢測標準

據世界衛生組織的骨質疏鬆診斷標準, 骨密度較成年人骨量峯值減低2.5個標準差以上。

1.5 骨質疏鬆性椎體骨折診斷

存在脊柱骨質疏鬆, 排除椎體畸形, 滿足以下三個標準中任意一個, 即認爲患者存在骨質疏鬆性椎體骨折。

(1) X線片或CT上觀察到骨折線或骨折塊。

(2) 對單純的壓縮骨折, 肉眼觀察X線側位片, 椎體高度降低超過25% , 即達到Genant半定量法Ⅰ級( 26% ~40% ) 的下限。

(3) 對單純的壓縮骨折, 骨折椎體高度降低< 25% , 但MR I檢查提示椎體內存在骨髓水腫, 骨小樑骨折。

1.6 新鮮骨折確定

參考2個標準, 符合2個標準中任意一個, 定義爲新鮮骨質疏鬆性椎體骨折。

(1) 病人存在骨質疏鬆性椎體骨折, 通過病史, 確認骨折發生時間在6周內。

(2) 病人存在骨質疏鬆性椎體骨折, 不能確認骨折發生時間, 但MR I檢查, T2 脂肪抑制相表現高信號, 存在骨髓水腫。

2 結 果

2.1 臨牀就診原因

診斷新鮮骨質疏鬆性椎體骨折23例, 其中13例有外傷史(摔跌或交通事故) , 傷後腰背(或胸背) 疼痛來醫院急診; 7例因慢性胸、腰背疼痛症狀加重, 來專科就診被發現;3例因咳嗽、胸痛就診內科, 胸X線片檢查意外發現胸椎骨折。陳舊骨折13例, 其中6例因摔、跌(或交通事故中輕微外傷後) 就診; 7例因慢性腰背痛就診。

2.2 臨牀體徵

大部分病人步行來醫院就診, 脊柱畸形不明顯, 病人存在多個椎體骨折時, 可見駝背畸形。病人主訴胸、腰背痛,即使新鮮骨質疏鬆性椎體骨折, 局部壓痛也多不明顯, 腰背肌肉放鬆下, 可提高局部叩擊痛檢查陽性率。

2.3 腰椎骨密度檢查

腰椎平均骨密度較成年人骨量峯值減低- 2.93 ±1.31標準差( n = 21) 。

2.4 X線片及CT檢查

21例患者爲單個椎體骨折, 15例患者有2個或2個以上椎體骨折, 共計61個骨折椎中, 胸椎31個, 腰椎30個。骨質疏鬆性椎體骨折的X線片主要特點是: 椎體高度降低(楔形變) , 椎體骨皮質變薄, 骨小樑稀疏, 顯示模糊(圖1) ,骨折椎體形態表現有, 楔形、雙凹形(或魚形椎) 、扁平型,陳舊骨折的X線表現: 椎體楔形變、椎體前緣及兩側多有骨質增生或椎體終板硬化。新鮮骨折中較嚴重的骨折可見清晰的骨折線(圖2) , 但很多新鮮骨折是發生在退形性改變的椎體上, 新鮮與陳舊骨折可共存(圖3) , 甚至在陳舊椎體骨折上再次發生骨折, X線片、CT不易鑑別新鮮還是陳舊骨折。

2.5 MR I檢查

新鮮椎體骨折的特徵表現: T2 相高信號, T2 脂肪抑制相高信號。本研究中, 67%新鮮骨質疏鬆性骨折通過病史, 臨牀表現, X線片, CT可鑑別, 33%骨質疏鬆性骨折, 需通過MR I進一步鑑別。動態MR I檢查, 一些病例在傷後4周, T2相信號強度及範圍, 甚至比傷後3 d內的MR I顯示更明顯

3 討 論

3.1 新鮮、陳舊骨質疏鬆椎體骨折定義

文獻報道: 脊柱新鮮骨折(急性期) , 有定義傷後2周內, 也有定義傷後4周內, 大多數臨牀專科醫師傾向於認爲:新鮮骨折定義在傷後4~6周內較合適。對於新鮮骨質疏鬆椎體骨折(或骨折急性期) , 以傷後多長時間範圍界定, 我們沒有查找到文獻證據。在本文中, 作者定義骨質疏鬆椎體骨折後6周內爲新鮮骨折(急性期) , > 6周爲陳舊骨折, 主要從以下3方面考慮: 1) 4~6周時間, 是肌肉、韌帶軟組織獲得充分癒合時間; 2) 也是脊柱骨折獲得初步修復時間,單純壓縮骨折、不太嚴重爆裂骨折, 經過4~6周臥牀休息,脊柱可獲得初步穩定性, 已度過“急性期”; 3) 4~6周時間與脊柱骨折後, MR I上的出血、骨髓水腫信號消退時間相吻合, 可以借鑑MR I檢查結果參考。

3.2 骨質疏鬆椎體骨折臨牀特點

Delmas PD等[ 4 ]對2451 例女性絕經後骨質疏鬆患者調查, 32%患者至少有1處脊柱骨折, 30% ~50%骨質疏鬆性脊柱骨折沒有及時診斷(地區差異: North America, 45.2%;Latin America, 46.5%; Europe /South Africa /Australia,29.5% ) 。據我國北京、上海等地流行病學調查顯示, 60歲以上老年人骨質疏鬆患病率: 女40% ~50% , 男20% , 據此推測, 我國的骨質疏鬆脊柱骨折的發病率應該很高。骨質疏鬆脊柱骨折與在正常人羣發生的創傷性脊柱骨折的臨牀表現是不同的, 作者歸納有5個特點: (1) 輕微外傷即可引起骨折; (2) 胸背、腰背疼痛不嚴重; ( 3) 一般不出現神經損傷, 病人多步行入院就診; (4) 脊柱存在骨質疏鬆等病理改變; (5) 就診率低, 漏診率高。外傷引起較嚴重的骨質疏鬆脊柱骨折, 患者胸背、腰背疼痛症狀明顯, 常在傷後立即就診, 體檢時可發現骨折椎棘突有深壓痛、叩擊痛, 對能取坐位病人, 可檢查脊柱縱向叩擊痛(叩擊頭部, 觀察懷疑有脊柱骨折的部位有無疼痛) , 當疼痛部位與影像檢查發現的骨折水平相符時, 應高度懷疑新鮮骨折, 但需注意: 在胸段,新鮮脊柱骨折, 由於胸廓對骨折椎體輔助穩定作用, 臨牀疼痛症狀可不明顯。陳舊的骨質疏鬆椎體骨折以慢性胸、腰背疼痛爲特點, 但由於腰肌勞損、腰椎間盤突出、脊柱退行性改變在中、老年人羣中十分常見, 同樣表現慢性胸、腰背疼痛, 病情易被忽視, 不能及時就診, 就診後醫師又易漏診,應注意。

3.3 新鮮和陳舊骨質疏鬆椎體骨折影像特點

Wagner S等報道: 96%脊柱骨質疏鬆, 能從常規脊柱X線片識別, 90%骨質疏鬆性脊柱骨折能從平片鑑別。椎體高度降低是判斷脊柱骨折重要標準, 但應與非骨折畸形鑑別。在臨牀中, 常規脊柱X線片是診斷脊柱骨質疏鬆骨折最主要手段。Lane等認爲, X線片能診斷出骨質疏鬆症時,骨量丟失已達到30%。需注意在診斷脊柱骨質疏鬆時, 數字X線機準確性反而低, 原因是對捕獲圖像進行了數字計算後處理, 引起誤差。X線片可以初步鑑別新鮮與陳舊椎體骨折,觀察到椎體楔形骨折、終板硬化、骨質增生, 提示爲陳舊骨折。終板硬化與骨折修復或應力集中反覆作用有關, 骨質增生是椎體退變、陳舊損傷與修復積累的改變。觀察到清晰皮質斷裂一定是新鮮骨折, CT檢查可準確顯示椎體縱向裂紋,但是對水平向椎體骨折裂紋、輕度壓縮骨折顯示不理想。骨質疏鬆椎體骨折常是多個椎體的, 可以陳舊骨折與新鮮骨折同時存在於脊柱的不同水平, 也可以在一個有陳舊骨折的椎體上, 再次發生新鮮骨折, 這類骨折並不罕見, 很難從X線片或CT上區別新鮮的還是陳舊的。MR I檢查, 可以鑑別,即使很輕微的骨小樑斷裂, 核磁共振雖不能很好的反映皮質骨, 或者骨小樑的直接損壞, 但骨折可引起血管損傷、骨髓內出血、水腫, 在MR I的T2 相, 顯示爲高信號, 能分辨這些改變, 因此判別新鮮與陳舊性脊柱骨折最可靠標準是MR I。理論上分析, 當骨折椎內出血、水腫吸收消退後, T2相高信號會表現動態演變特點, 應該能較準確給出骨折發生時限, 但實際很難做到。作者在觀察新鮮脊柱骨質疏鬆性骨折MR I動態演變時, 一些病例的MR I顯示: 傷後4周時, 骨折椎內骨髓水腫信號強度及範圍, 比傷後3 d內的MR I檢查更明顯, 最初作者認爲患者沒有嚴格的臥牀, 出現了再次損傷, 但在隨後調查中, 這些病人都表示嚴格臥牀休息, 這一現象有待進一步研究, 同時提示用MR I來監測骨折修復可能是不可靠的。由骨髓水腫引起的相對均勻的T2 相高信號可持續到4~6周, 骨結構及血管結構破壞在MR I上的表現, 可存在更長時間。在MR I鑑別新鮮椎體骨折時, 如果椎體有嚴重骨質疏鬆, 網狀骨小樑內富含脂肪和血管結構, 易出現假陽性, MR I脂肪抑制相可區分。

總結: 骨質疏鬆性椎體骨折十分常見, 臨牀症狀隱匿,相對於其它骨折, 就診率低, 漏診率高。椎體楔形變伴有骨硬化、骨質增生提示陳舊骨折; 有外傷史, 傷後疼痛, 且局部叩、壓痛與影像檢查發現的骨折水平相符時, 應高度懷疑新鮮骨折; 影像檢查發現骨折椎有清晰骨折線時可確認新鮮骨折。MR I檢查, T2 脂肪抑制相高信號, 是鑑別新鮮與陳舊性骨質疏鬆椎體骨折的可靠依據。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-07-11
一般情況下普通拍片不好鑑別,可以行CT檢查,一般情況下即能明確