心源性猝死
收栽
定義：心源性猝死(SuddencardiacdeathSCD)是指由心臟原因引起的自然死亡，從先兆症狀發生1小時內，產生意識喪失。猝死發生前可有或無心臟病表現，其發生的時間是無法預測的。心源性猝死定義中最重要的內容是“自然的”“快速的”和“不可預測的”。關於心源性猝死的定義一直是有爭議的，因爲臨牀醫生、流行病學家、病理學家以及科學家看問題的角度以及理解病理生理的機制不同。
心源性猝死大約經歷四個階段，①先兆症狀，②起病，③心臟驟停，④生物死亡。因爲造成猝死的直接原因是心血管功能的紊亂或喪失、不能維持大腦的血供而廣：生意識喪失。關於從症狀發牛至意識喪失的時間定義以往有不同看法，有建議：24小時、6小時、2小時等。目前較一致的看法爲l小時，猝死前幾天或幾個星期可發生一些症狀。但不一定是與心源性猝死發生的直接相關的特異性症狀。先兆症狀是指直接與猝死發生相關的特異性症狀，通常是發生在猝死前24小時之內。生物死亡是指由心臟驟停引起的直接後果。一般發生在幾分鐘之內。但是由於現代醫療技術的進展，應用生命支持設備，如呼吸機等，在人體及大腦病理生理髮生不可逆損害後可以維持長時間的生物存活，在這種情況下，猝死的要領應該是心臟驟停產：生的直接臨牀和病理的後果，而不包括外界干預因素。從倫理來說，生物死亡是最終的絕對的死亡定義。
猝死原因及流行病學
因爲冠心病的發病率在世界不同的國家和地區各有不同，因此在世界範圍內難以估計心源性猝死的發生率。在美國心源性猝死的發生率在30一40萬／年，這一死亡率佔每年美國心血管病總死亡率的一半以上。美國Kuller等報告，在城市死亡率調查中約12％的死亡是突然發生的(2小時內)，而88％的突然的自然死亡是山心血管病引起的。這一結果與大規模的前瞻性調查Framinghamstudy的結果相似。Framinghamstudy顯示在長達26年的觀察中，在總死亡中13％是突然死亡(1小時)，而且75％突然的自然死亡是由心血管病引起的。此外，冠心病死亡中，50％是突然發生和不可預測的<症狀發生至此亡在1小時內)。以上數字並不適用於其他冠心病發病率較低的國家。但有趣的一點是，近幾年美國冠心病的死亡率有所下降，而猝死發生率沒有改變。在考慮防卜心源性猝死的策略時，兩個基本的決定危險人羣因素小容忽視：①危險人羣組的規模，②暴露於危險因素的時間，在美國非選擇的成年人羣中，每年心源性猝死的人數超過30萬人，若以總人口表示，則每年心源猝死發生率在1—2／1 000(0．1～
o．2％)，這—猝死人羣包括心源性猝死爲第——次臨牀表現及那些可能已經存在高危因素的人羣亞組發生了猝死。任何干預總人羣猝死發生率的策略，不僅要針對l／l 000的人羣，而且還要針對99／1 000沒有發生猝死的人羣。這樣的話，所花費用與危險人羣受益比是非常有限的。在某些特定的危險亞組人羣中，猝死發生率遠遠高於普通人羣，有的甚至高出10倍以上。然而，即使是這些危險人羣亞組，仍然規模龐大，針對這些人羣亞組進行干預的問題很多。因此，只有篩選更特異的危險人羣亞組，進行鍼對性預防或干預，將更好地使危險人羣受益。暴露危險因素的時間相關性。研究表明，發牛心血管事件後的存活者最易發牛心源性猝死的時間通常在18個月內，岡此，危險人羣中發生猝死有一定的時間相關隆。
(一)年齡、遺傳、性別和種族
1．年齡
發生猝死有兩個年齡高峯，一個是在嬰兒出生6個月期間(嬰兒猝死綜合徵)，另一個是在65歲至75歲之間。在成年人羣中冠心病總死亡率隨冠心病的發生率增加而增加，H-與年齡增長平行。但不可預料的突然死亡隨着年齡增加而下降，Knll等報道76％的冠心病患者發生不可預測突然死亡是在20—39歲。Framingham臨牀試驗資料表明，62％的冠心病患者死亡是突然發生的，不町預測的，發生於45～54歲年齡組，特別是在男性，在55—65歲年齡組，猝死發生率爲42％。年齡因素不僅影響冠心病猝死的發生率，而且影響所有其他的心血管疾病所致的猝死，猝死發生率在年輕人組高於老年人組。
2．遺傳
心源性猝死在某種程度是冠心病的一種表現，而某些遺傳因素與冠心病的發生有關，因此，遺傳非特異地影響心源性猝死的發生。在心源性猝死的病因中，一些不常見的病因與遺傳有關，例如先天性長QT間期綜合徵，肥厚性梗阻性心臟病，以及家族性嬰兒和青年人猝死等。遺傳性心臟傳導系統異常已被證明有發生心源性猝死的高度危險性。家族系譜分析QT綜合徵使我們更進一步理解了某些基因與猝死的關係。目前先天性QT綜合徵的基因研究取得廠明顯的進展，爲將來的基因治療展現了樂觀的前景。
3．性別與種族
不同性別發生心源性猝死有明顯差異，男性發生率高於女性可能是因爲男性冠心病發生率高於女性。在Framingham研究巾，隨診14年的結果表明，由冠心病導致的心源性猝死佔男性死亡率的59％一65％。隨訪20年的結果顯示，由冠心病引起的心源性猝死男性患者比女性患者高38％。在其他院外猝死的前瞻性研究中觀察到同樣的結果，Kuller等報道，在40—64歲人羣中男性猝死者佔死亡人羣的75％。在美國進行的研究比較了幾個不同種族，主要是黑人與白人的冠心病猝死發生率，結果是有爭議的。研究顯示，移居美國的日本男性冠心病發病率高於日本本土的男性。因此，就冠心病猝死發生率的影響因素而言，環境因素叮能比種族因素更重要。
(二)生理病理危險因素與心源性猝死
高血壓是一個明確的導致冠心病的危險因素，同時也是心源性猝死的有意義的危險因素，但收縮期血壓增高的水平與冠心病猝死的發生率無關。另外，也沒有觀察到血膽固醇濃度與冠心病猝死的發生率相關。各種心電圖異常中左心室肥厚和非特異的ST—T改變，它們均與冠心病猝死率沒有相關性，只有心室內傳導異常與猝死發生相關。大多數研究表明，心源性猝死的危險因素也是冠心病的危險因素。理由足①在美國，大約80％的心源性猝死足由冠心病引起的。②冠心病的危險因素容易被確認，因
爲它們是持續作用的。但是，導致致命的心律失常的或血流動力學異常的危險因素是暫時的。
(三)生活方式與社會心理因素
吸菸與冠心病有很強的相關性，Framingham研究表明在30～59歲年齡組中，吸菸者每10年猝死的危險性增加20％～30％，並且是直接導致冠心病猝死的幾個危險因素之一。Framingham等在研究310所醫院心臟驟停倖存者中發現，在此後3年巾，繼續吸菸者心臟驟停再次發生率爲27％，而其中的戒菸者，其發生率爲19％(戶<o．05)。肥胖是第二個影響冠心病猝死發生的因素。Framingham研究表明，隨着體重的增加，冠心病猝死的發生率從39％增加至70％。冠心病總死亡率也隨着患者體重的增加而增加。流行病學調查顯示，較少體力活動者中冠心病死亡危險性增加。然而Framingham研究表明，較少體力活動與猝死沒有顯著的相關性，但劇烈的體力活動與猝死率增加相關。社會心理因素可影響心源性猝死。Rathe等記錄和觀察表明，近期工作、家庭、及個人和社會因素的改變可影響心肌梗死和猝死的發生。在冠心病事什發牛前6個月，環境改變特別是意外打擊與心源性猝死相關。在一個女性猝死的人羣研究中，與對照組相比，不結婚的、有較少孩子的、與丈夫有較大教育水平差別的婦女較易發生猝死，另外有過心理治療史、吸菸、酗酒的婦女猝死發生率高於對照組。Ruberman等報道了2 320例心肌梗死存活男性心理因素對猝死總死亡率影響的研究結果，在厶除已知的危險因素，如室性期前收縮等因素，發現孤獨和生活高度壓力明顯增加了猝死以及總死廣率。這些心理因素可依教育水平不同而逆轉，在早期的研究中發現，心肌梗死後伴有同樣程度的室性早搏的男性患者，低教育水平者猝死率比高教育水平者高30％，但有趣的是教育水平與再發心肌梗死無相關性。在生活方式調查中發現，低教育水平者中吸菸、酗酒、體重超重者相對增多，而參加體育運動較少。Framingham研究提示A型性格的人冠心病以及猝死的發生率增高。
猝死與既往冠心病
20％～25％的冠心病患者，心源性猝死爲第一臨牀表現，既往有心肌梗死者更有多達75％的患者死亡是突然發生的。臨牀表現和無臨牀表現的心肌梗死者有如此之高的猝死發生率使得人們尋找和研究預測心肌梗死後以其他冠心病臨牀表現者發生猝死的因素。
(一)左室射血分數
左室射血分數明顯下降對於慢性缺血性心臟病患者是一個最強的預測因子，射血分數等於或低於30％是一個獨立的心源性猝死危險因子，但是它的特異性不高，還依賴於心律失常等其他因素。
(二)室性早搏
大多數室性早搏對於無心臟病者是良性的，預後是好的。但對於年齡超過30歲，室性早搏在某些亞組人羣可能高度提示冠心病以及猝死的危險性。特別對於心肌梗死後出現頻發的形態多樣的室性早搏，猝死的危險性明顯增加。很多研究均強調“頻發”和“多形”的室性早搏有高度危險性，但如何分級沒有統一標準。以往多采用室性早搏>10個川、時作爲危險性標準，高危險性室性早搏包括：多種形態室性早搏，成對出現，較短的偶聯間期(RonT現象)等，許多研究的結果是基於動態心電圖的觀察。
早期的藥物干預研究結果不明，特別是對於減少死亡率方面證據不足，心律失常抑制試驗(CAST)的目的是爲了驗證抗心律失常藥物抑制室性早搏，對於心肌梗死後患者預後的影響，但結果出人意料，首先，隨機的安慰劑對照組死亡率低於抗心律失常藥物組。此外，英卡胺組，氟卡胺組死亡率高於對照組3倍。因此，英卡胺、氟卡胺這兩種Ic類的藥物對於心肌梗死EF大於40％的室性早搏患者有相反的效果。心肌梗死後心功能不全和室性早搏是主要的危險預測因子。在心肌梗死後出現多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的獨立的預測猝死的危險因子。心肌梗死後
出現頻發室性早搏具有猝死的危險，當出現左心功能不全，其危險性進一步增加。
心源性猝死的病因
在西方國家，80％的心源性猝死是由冠心病引起的，即使在冠心病發病率不高的地區和國家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病與心源性猝死的關係，在猝死發生前予以識別以及治療干預，有助於減少猝死的發生。
(一)冠狀動脈異常
雖然非冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈異常並不常見，但一旦發生，具有較高的心源性猝死的危險。非冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈異常包括先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈栓塞，冠狀動脈硬化，冠狀動脈機械損傷或梗阻。先天性的冠狀動脈畸形，如左冠狀動脈源於肺動脈者並不少見，如果不進行外科手術糾正，嬰兒發生猝死的危險性很高。其他先天性畸形，如左冠狀動脈起源於主動脈的蝶竇也具有心源性猝死的危險。此外，冠狀動脈先天性狹窄、發育不良等雖較爲少見，也具有較高的猝死危險。
冠狀動脈栓塞最常見於主動脈瓣以及二尖瓣病變產生血栓，栓子也可以來自於外科手術操作或心導管操作。發生冠狀動脈栓塞主要症狀和臨牀表現是心肌缺血或心肌梗死。發生猝死的原因大多爲栓塞導致急性心肌缺血而引起的心肌電生理異常，而發生猝死。Kawasaki病可導致冠狀動脈症而猝死，多發動脈炎累及冠狀動脈也可引起猝死。
冠狀動脈的機械損傷及梗塞也是引起猝死的原因之一，馬凡氏綜合徵出現冠狀動肪夾層(可伴有或不伴有動脈夾層)具有較高的猝死危險。其他較少見的原因，包括主動脈瓣粘液瘤脫垂，撕裂或穿孔阻塞冠狀動脈開口均町導致猝死。
冠狀動脈痙攣可引起嚴重的心律失常及猝死，冠狀動脈痙攣可發生於粥樣硬化或正常冠狀動脈。與冠狀動脈痙攣或狹窄病變有關的無痛性心肌梗死，可能是一部分不能解釋的猝死的原因。不同類型的是無痛性心肌缺血(例如完全無症狀的、心肌梗死後的，以及無痛的及心絞痛混合型的)具有不同的臨牀預後及表現。
(二)心室肥厚
左心室肥厚是一個獨立的心源性猝死危險因素，其他合併的猝死原因有心律失常等。導致心室肥厚的病因包括；高血壓、心臟病(伴有或不伴有動脈粥樣硬化)、瓣膜心臟病、梗阻性或非梗阻性肥厚性心肌病、原發肺動脈高壓伴右心室肥厚等，上述原因均有導致心源性猝死的危險，特別是嚴重肥厚易於產生心律失常而致死。
(三)肥厚性梗阻型心肌病
早期的臨牀及血流動力學研究已經證實了肥厚性梗阻型心肌病有發生心源性猝死的危險性，兩組較大系列的研究得出了相似的結果，Goodwin等在對254例肥厚性梗阻型心肌病患者平均隨訪6年，觀察到48例死亡，其中36例(67％)爲突然發生的。Sha}等對190例肥厚梗阻型心肌病患者隨訪中，死亡之中49例有26例爲猝死(55％)。這些心臟驟停存活者與其他病因引起者的猝死者比長期預後略好，在一組研究中，平均隨訪7年，心臟驟停倖存者再次發生驟停者爲33％(11／33)。雖然年輕發病者、有家族史者、症狀嚴重者，似乎有更大發生猝死的危險性，但在個體病例無特異預測猝死的臨牀指徵。研究表明，約54％的猝死發生於無心功能異常的患者。最初認爲肥厚性梗阻型心肌病發生猝死的機制是左心室流出道梗阻的結果，但最近研究表明，致命性的心律失常是這些患者的主要猝死原因。研究證明這些患者進行動態心電圖檢查時大多出現室性早搏或短陣室性心動過速，或在心電生理檢查中誘發出致命性心律失常。然而穩定的無症狀的、非持續室速對於猝死的預測價值有限，而多形的有症狀的非持續性室速具有更強的預測價值。問題是心律失常是否爲肥厚的心肌產生血流動力學異常而導致電生理異常結果。研究表明，非梗阻性肥厚性心肌病患者具有發生心律失常的高危險性以及猝死的危險性，提示心肌肥厚本身起着重要作用。Stafford等報道運動相關的猝死發生於非梗阻性肥厚性心肌病患者，在電生理檢查中可誘發心室顫動。在35歲以下運動員中，肥厚性心肌
病是猝死的最主要原因，而35歲以上的運動員，缺血性心臟病是最常見猝死的原因。
(四)擴張型心肌病和心功能衰竭
對於充血性心力衰竭的治療進展改善了該類患者的長期預後，可是部分血流動力學穩定的心衰患者猝死並未減少。研究資料表明，多達40％的心衰患者死亡是突然發生的，猝死發生的危險性隨着左心功能惡化而增加。心律失常機制(VT／VF及心動過緩、心臟停搏)與猝死相關。對於心肌病患者，心功能較好者(1級或Ⅱ級)總死亡率較心功能差者(Ⅲ級或Ⅳ級)低。可是，猝死在心功能較好者發生率更高。心肌梗死後，室性心律失常與射血分數降低都是導致猝死的危險因素，對於慢性充血性心衰的石究主要集中在缺血性、特發性、以及酒精性心肌病。
(五)急性心力衰竭
任何原因引起的急性心功能衰竭，如果沒有及時的干預治療，均可導致循環衰竭才身以及繼發的心律失常。關於心律失常的電生理機制，有人提出與由希—浦氏和(或：心肌纖維的急性拉長有關，也有人提出，神經—體液因素對心律失常發生起重要作用，但目前尚未充分證實。急性心功能衰竭通常由急性大面積心肌梗死、急性心肌L炎、瓣膜性心臟病，以及機械原因如肺動脈大塊栓塞等因素所造成。
(六)致心律失常性右室發育不良
室性心律失常在致心律失常性右室發育不良患者具有較高的發生率，特別是反覆發生的室性心動過速，雖然室性心動過速的症狀在許多年前已經認識，但對其發生猝死的危險性並沒有充分認識。孤立性右心室心肌病與致心律失常性右室發育不良具有相似的組織病理特點，也許二者是同一疾病的不同類型，右心室心肌病具有發生猝死的高危險性。
(七)瓣膜心臟病
在外科治療瓣膜心臟病以前，主動脈瓣狹窄曾經是非冠心病猝死的主要原因之一。Campbell在1968年報道70例主動脈瓣狹窄死亡者之中44例是猝死，主動脈瓣置換術的臨牀應用減少了猝死的發生，但由於心律失常，人工瓣膜失靈，或同時伴有冠心病，使得瓣膜置換術後的病人仍存在猝死的危險。有人報道主動脈瓣膜置換術後死亡的298例患者中，62例爲猝死(21％)成爲瓣膜置換術後第二大死亡原因。手術後猝死發生在3周內最常見，一個月以後明顯減少。然而與以前相比，瓣膜置換術還是顯著地降低
了猝死的發生率。另一個研究報道分析了單純主動脈瓣狹窄患者接受人工瓣膜置換手術後，猝死的發生率僅爲o．3／年，．且佔最後總死亡率的18％。在對主動脈瓣膜置換術後患者的隨訪中發現，室性心律失常發生率很高，特別是在主動脈瓣狹窄，或多瓣外科手術後，猝死發生與室性心律失常以及血栓形成或栓塞有關。血流動力學變化並無明顯關係。其他瓣膜狹窄猝死發生率很低，瓣膜關閉不全，特別是慢性主動脈瓣關閉不全或急
性二尖瓣關閉不全，可以引起猝死，但危險性遠遠低於主動脈瓣狹窄。 二尖瓣脫垂有較高的心律失常發生率，但猝死的發生率非常低，並低於先天性心臟病。與猝死有關的最常見先天性疾病爲先天性主動脈瓣狹窄和Eistnmen8er左右血液交通。後者猝死的原因主要與嚴重的肺血管病變有關，此外，雖有Eistnmenger綜合徵的母親在生產時存在猝死的高危險性。經過外科手術糾正的先天性心臟畸形，特別是在法洛氏四聯症、大動脈轉位等手術後。患者後期發生猝死主要與致命性心律失常有關，這些患者手術後出現心律失常時應該及時監測和治療，以減少猝死的發生。
(八)電生理異常
獲得性房室結及希—浦系傳導障礙以及房室旁路傳導是兩類結構異常、可能與心臟性猝死有關的疾病。流行病學調查顯示冠心病患者出現室內傳導障礙是幾個導致猝死的危險因素之一。一個典型的臨牀例子是前壁心肌梗死伴有傳導阻滯患者在梗死後30天內具有發生室顫的高度危險性。Lie等報道47％的住院後期發生室顫的患者爲前間壁心肌梗死伴有束支傳導阻滯。希—浦系原發纖維化(Lengres病)或繼發性機械損傷(Le—
vis病)常出現室內傳導阻滯，但較少發生心源性猝死。當確認患者有猝死的危險時應及時置人12,b髒起搏器。先天性房室傳導阻滯或室內傳導阻滯的患者發生猝死的危險性不大，但先天性室內傳導阻滯進行性惡化時，則猝死的危險性增加。WPW綜合徵及Maham束導致的旁路前傳通常不是致命的，但若合併心房纖顫、旁路不應期短時，可導致快的心室率而誘發心室顫動。
(九)長Q---T間期
Q-T延長綜合徵是一個功能異常的、可能由神經因素引起的可導致致命性的心律失常的臨牀綜合徵。由遺傳產生的Q--T延長綜合徵有兩種類型，一種伴有耳聾稱爲Lange—Nielsen綜合徵，另一種不伴有耳聾稱爲Rimano—Ward綜合徵。有些長Q--T間期患者中不出現致命性心律失常，而另一部分患者則可出現有症狀的致命性的室性心律失常，特別是尖端扭轉性室速。對已經發生過尖端扭轉性室速者，應給予積極治療，防止猝死的發生。近來，Q--T延長綜合徵的基因研究已取得進展。獲得性Q—T間期延長大多由於抗心律常藥物，電解質紊亂，中樞神經系統損傷等引起。象先天性Q--T延長一樣，可出現尖端扭轉性室速而導致猝死發生。 Q--T間期正常兒茶酚依賴的致命性心律失常可以用p阻滯劑治療。先天性Q—T延長可能與交感神經失衡有關，Lowm等報道精神上意外打擊可引起心律失常以及猝死，流行病學資料也顯示行爲異常與猝死相關，特別是容易感情衝動的女性，可能發生猝死。聽覺異常與猝死有關已經有報道，在一些先天性Q--T延長綜合徵患者中，聽覺異常已被證明與猝死有關。一些尖端扭轉性室速與正常心跳的偶聯間期較短，這種情況有家族性傾向，與自主神經異常有關，12導聯心電圖上O--T間期正常但心室顫動及猝死發生率較高。
(十)嬰兒猝死綜合徵和兒童猝死
嬰兒猝死綜合徵發生於嬰兒出生在6個月內，常見於男嬰，其發病率佔所有出生兒的o．1％～0．3％。因爲死亡是突然發生的，許多年來，人們一直懷疑心源性是其主要原因，但最近研究發現，呼吸中樞異常可能是很重要的原因。許多猝死嬰兒出現一種“睡眠呼吸暫停”現象。如果呼吸暫停時間延長，則可導致缺氧以及心律失常。觀察發現，這種呼吸在睡眠中暫停的現象多發生於早產嬰兒，提示可能呼吸中樞發育不全，而導致呼吸異常。儘管目前研究集中在呼吸機制，但仍未得出結論，其他原因如心律失常仍不能排除。相當一部分嬰兒猝死仍可能是心源性造成的。其原因包括先天性房室傳導及室內傳導系統發育不全，以及房室旁路等。發生於兒童的猝死常常與心臟病有關，一個研究報道在1～2l歲的猝死者中，至少25％確定是由心臟病引起的，約25％猝死兒童發生於先天性心臟病外科手術後，另外?5％中，一半以上有以下疾患：先天性主動脈瓣硬化狹窄、Eisenmenger綜合徵，肺動脈狹窄或閉鎖。
(十一)其他猝死原因
運動員在劇烈運動中發生猝死並不常見，但因爲運動員所從事的職業以及在社會上的影響，一旦發生猝死，引起人們高度重視，以往對於猝死的原因一直有爭議，經過研究，閂前證實，大多數發生猝死的運動員，伴有沒有被發現的心臟異常，如梗阻性或非梗阻性的肥厚型心臟病，主動脈瓣狹窄，以及最常見的冠狀動脈病變。這些原因在運動員死後被證實。另外根據一個美國空軍飛行員調查，相當一部分在運動中猝死的飛行員患有心肌炎。但也有一部分患者，在死亡之後病理檢查中以及在生前檢查中，既未發現任何心臟結構異常，也未在生前提示任何功能異常。由特發性心室顫動引起的猝死發生於一小部分既無心臟功能也無結構異常的人羣。但有限的研究資料表明，一部分心臟正常患者，實際上存在亞臨牀的心臟異常。在東南亞地區，一種特發性室顫通常發生於年輕的健康人。這種突然發生的死亡趨向發生於夜間患者睡眠時。曾經有人懷疑是某些中毒的因素引起患者死亡。後來越南戰爭結束，一部分越南和老撾人移居到美國，仍然發生類似的死亡，後經證實這種突然發生的死亡是由心室顫動引起的。應用心電生理檢查，在一部分患者中，可以誘發出快速的室性心律失常。此外基因檢查亦發現了一些異常，推論此病可能與遺傳有關。