【摘要】在人的冠狀動脈中鈣化是比較常見的。但是，對於鈣化病變和斑塊穩定性之間的關係以及鈣化病變對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）近期及遠期結果的影響是有爭議的。本文綜述近幾年相關文獻來探討冠狀動脈鈣化病變在對於斑塊穩定性與PCI效果的影響，從而能更好地評估及處理冠狀動脈鈣化病變。
在過去的幾十年，冠狀動脈鈣化一直被認爲是被動的、退化的、不可避免的，隨着年齡的增長是一個終末期的過程。但是，近期的一些臨牀和基礎的研究，有了一種新的認識，冠狀動脈鈣化是一種積極的、規則的過程，可能具有治療和預防的作用[1]。但是，對於這一現象在臨牀上的關聯性，尤其是作爲斑塊不穩定的一個預測因子，目前仍是有爭論的。
1 定義和分型
冠脈鈣化病變是指鈣質在冠狀動脈管壁組織或粥樣硬化斑塊內沉積，x線透視呈高密度影像，其分佈與冠狀動脈走行一致，並隨心臟跳動而擺動。動脈粥樣硬化是動脈內膜鈣質沉積的主要原因。動脈硬化的程度與鈣化程度關係密切。冠心病患者冠脈病理解剖檢查時約可發現80%的病變有不同程度的鈣化，但冠脈造影時僅15%～60%的病變可見合併鈣化。血管內超聲（IVUS）檢查可發現60%～70% 的病變合併鈣化。
根據鈣化的嚴重程度，可分爲以下4級。無鈣化：無任何陰影發現；輕度鈣化：只有在心臟跳動時看到較淡、較模糊的跳動的陰影。心臟不動時完全看不到陰影的存在；中度鈣化：在心臟跳動時看到較清楚、較容易看到的陰影；心臟不動時看不到陰影的存在；重度鈣化：在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影。
2 鈣化病變與斑塊穩定性的關係
大部分的心肌梗死來源於斑塊的破裂，專家已經廣泛接受了冠狀動脈粥樣斑塊的結構、組成和炎症的程度比管腔狹窄的程度更重要。對於鈣化病變與斑塊穩定性之間的關係仍然存在爭議。
冠狀動脈鈣化與斑塊負荷高有關，但對斑塊不穩定的影響仍缺乏證據。在一些猝死患者中，CT冠狀動脈造影（CTCA）顯示超過50%的的患者冠狀動脈無鈣化，或只有斑點狀的鈣化[2]。病理和血管內超聲的一些研究已經證明在不穩定型心絞痛（UAP）和穩定型心絞痛（SAP）患者中，冠狀動脈斑塊的性質不同。非鈣化的冠狀動脈斑塊會產生正性重構，這種重構方式被認爲更易於發生斑塊破裂，從而導致急性冠脈綜合徵的發生。冠狀動脈鈣化病變會產生負性重構[3,4]。國內也有研究證實，在急性心肌梗死的患者中，罪犯病變多表現爲正性重構[5]。
近期已經有一些小樣本的研究提示，與SAP相比，非鈣化病變和正性重構在UAP患者中更多見[6,7,8]。此外，較大的斑塊體積和點狀鈣化已經被證實和不穩定病變有關[7]。Shoichi Ehara 等[9]用鈣化弧度來評估在SAP、UAP、AMI中的不同，他們指出鈣化弧度小於90°佔所有鈣化病變的比例在AMI、UAP、SAP患者中有顯著的不同（P＜0.0001）。每個病人鈣化弧度在90°以內的平均數在心梗患者中要顯著高於SAP，[(1.4±1.3)vs. (0.5±0.8), P＜0.0005]。相反，鈣化病變在SAP中更長(AMI 2.2±1.6, UAP 1.9±1.8, and SAP （4.3±3.2）mm，P＜0.0001)。在AMI患者中，典型類型是點狀鈣化，而且點狀鈣化和纖維脂質斑塊和正性重構有關。ACS中有負性重構的患者，非鈣化病變較常見。相反，SAP患者中有最高的廣泛鈣化病變的發生率。Matthijs F.L.等[10]的研究也提示，與SAP相比，在UAP中，非鈣化病變更多見。但是，重構指數、點狀鈣化與不穩定心絞痛之間無顯著關聯。
3 鈣化病變對手術操作的影響
冠狀動脈鈣化病變約佔冠狀動脈介入治療病例的20%左右，由於鈣化病變部位較硬，常導致支架擴張程度不充分，局部支架對稱性較差且分佈不均勻。鈣化病變由於血管順應性較差,球囊擴張後置入支架時支架展開往往不對稱或不完全。同時, 因常常需要高壓力擴張,容易造成嚴重內膜撕裂. 導致急性血管閉塞甚至發生球囊破裂導致冠脈穿孔。此外，在處理鈣化病變中，容易出現輸送球囊或支架困難，換用強支撐指引導管有助於克服這個困難[11]。嚴重的管腔內鈣化還是處理CTO病變時失敗的一個獨立預測因素[12]。
4 鈣化病變對PCI術後近期以及遠期效果的影響
冠狀動脈內鈣化對PCI術後近期及遠期效果的影響仍不確定。鈣化病變除了通過物理屏蔽作用降低血管損傷外，鈣相對穩定的生物力學特性可能阻止內膜增生的激活。但在手術過程中，嚴重鈣化病變對術者是一個很大的技術上的挑戰，可能產生支架擴張不良，這是一個不管是藥物塗層支架還是金屬裸支架植入術後支架內再狹窄發生的主要預測因素。而且鈣化病變大部分是在高危人羣中發現的，如糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、老年人。這些高危因素也能影響PCI術效果。
4.1 鈣化病變對金屬裸支架術後效果的影響
早期的幾個臨牀試驗報道，在植入金屬裸支架後，冠狀動脈鈣化病變是一個支架內再狹窄(ISR)和靶血管再次血管重建（TLR）的預測因素[13,14]。但是，最近在Morris Mosseri 等[15]的研究中，共有621個冠狀動脈鈣化病變的患者植入金屬裸支架。術前、術後用IVUS評估662處病變。鈣化弧度被測量。根據鈣化弧度，冠狀動脈鈣化病變分爲 A(0°～90°), B（91°～180°）, C（91°～180°）, 和 D（271°～360°）組，根據表面鈣化弧度分爲E組（≤270°）和F組（＞270°）。在A, B, C, 和 D組，冠狀動脈鈣化程度重的患者非Q波性心梗發生的比例更高。與E組相比，F組中的患者非Q波性心梗發生的比例升高。F組中有更多支架貼壁不良與需要使用旋磨術的比例( P＝0.001)。各組的晚期的事件包括死亡、心肌梗死、任何一支冠狀動脈的血運重建（搭橋手術或PCI）都沒有差異。廣泛的冠狀動脈鈣化與近期非Q波性心梗發生的比例高有一定的相關性。
4.2 鈣化病變對藥物塗層支架植入術後效果的影響
目前，藥物塗層支架使內膜增生明顯下降，使PCI術後的臨牀結果有明顯的改善，甚至在高危人羣和複雜病變的人羣[16-20]。最近，已經有幾個試驗藥物塗層支架在鈣化病變治療上的效果。Li等[21]報道189例鈣化病變的患者植入藥物塗層支架與264例非鈣化病變的患者植入相同的藥物塗層支架有相似的良好效果。與非鈣化病變相比，鈣化病變的支架內再狹窄率（3.8% vs 4.2%），再次血運重建率（4.9% vs 6.9%）沒有顯著差異。Clavijo等[22]報道證明了在嚴重鈣化病變中PCI術的效果，不管有無冠狀動脈旋磨術的輔助，經過6個月的隨訪，在單純支架組和支架組輔助冠狀動脈旋磨術組之間，都有較低的主要心血管事件發生率(1.5% vs 1.3%)，而且沒有支架內血栓形成。Jin-Qing Yuan等[23]報道，對於輕中度鈣化的患者分爲鈣化組與非鈣化組，兩組基線調整後，在8個月後隨訪，兩組的支架內再狹窄率 (3.8 vs. 4.0% P＞0.05).兩組的靶病變血運重建率沒有顯著差異(5.2 vs. 6.8%; P＞0.05).此外，兩組的支架內後期管腔丟失（(0.17±0.41 vs. 0.18±0.35mm，P＞0.05）和總體的血栓發生率相似(1.8 vs. 1.8%, P＞0.05)。但是，Kawaguchi等[24]的研究結果表明嚴重鈣化病變和1年後較高的主要心血管事件（MACE） 發生率有關。在這個試驗中，與非鈣化病變組相比，嚴重鈣化病變組有更高的血運重建率(9.2% vs 3.6%, P＜0.05;)和支架內再狹窄率(7.3% vs 2.8%,P＜0.05). Ren Kawaguchi 等[25]也報道，非鈣化組與鈣化組的手術成功率相似。但是與非鈣化組相比，鈣化組中的ISR(9.2% vs. 3.6%;P＜0.05)和TLR(7.3% vs. 2.8%; P＜0.05)發生率明顯較高。兩組的支架內血栓率相似。鈣化組的MACE發生率要顯著高於非鈣化組(13.8% vs. 6.1%).通過多因素分析，在鈣化病變中，血透和需要斑塊旋磨是TLR的預測因素。這些結果的不同可能和研究人羣不同的基線特徵有關，還有可能和入選患者中鈣化程度不同有關。
支架內的再狹窄和來源於平滑肌細胞的內膜增生以及成纖維母細胞從血管壁的遷移有關。因爲有鈣化病變的血管壁的正常組織已經大量被鈣化沉積物和纖維代替，所以鈣化病變術後支架的再狹窄率可能要低於非鈣化病變。國內張瑞巖等[26]報道，冠狀動脈藥物洗脫支架治療鈣化病變支架擴張程度和對稱性均較差，但是與非鈣化病變組比較，內膜增生反而減少。但是在有些試驗中，冠狀動脈鈣化組的晚期心血管事件與非鈣化組無明顯差異，或者要高於非鈣化組。這可能和在處理嚴重冠狀動脈鈣化時更容易出現支架貼壁不良以及手術更復雜，對血管造成更多的損傷有關。在鈣化病變的血管壁中正常細胞數量的減少所產生的優勢被其他因素給蓋過了。
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