冠心病的治療(四)

時間: 2011-03-16

1、冠心病有哪些治療方法?
    冠心病不同的臨牀類型、臨牀發作程度不同治療方法有所不同,總的治療方法有一下幾種:

   (1)藥物治療:是指用硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、轉換酶抑制劑、調節血脂藥、抗血小板藥物、抗凝藥物和中藥等藥物的治療。
   (2)介入治療:包括經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)、冠狀動脈斑塊旋切術、冠狀動脈斑塊旋磨術、冠狀動脈斑塊切吸術、經皮冠狀動脈激光成形術、冠狀動脈內支架和溶栓療法等。目前應用最廣泛的介入治療術就是經皮冠狀動脈腔內成形術及冠脈支架術。
   (3)外科治療:冠心病外科搭橋手術(CABG)取得了迅速發展。非體外心臟不停跳旁路移植術以及胸腔鏡輔助下的微創直接冠狀動脈旁路移植術,改進了傳統的冠狀動脈外科手術方式,與常規CABG相比,不僅能同樣達到改善臨牀症狀、提高生活質量、延長生命的作用,而且相對減少對機體的損傷,恢復也較快。特別是不停跳旁路移植手術對高齡、有多種合併症的高危患者更爲適合,療效也優於常規旁路移植術。 
   (4)激光打孔機技術:激光打孔心肌血運重建術作爲一種 治療晚期冠心病的方法。對於那些有瀰漫性冠脈小血管病變,不能接受經皮冠狀動脈血管成形術(PTCA)和冠脈搭橋(CABG)的患者,此技術爲他們改善缺血心肌血液供應提供了一種手段。

   (5)幹細胞治療:骨髓幹細胞移植是治療缺血性冠心病的一種新方法。初步研究顯示,骨髓幹細胞移植使心臟生成新生血管或者心肌細胞,改善心肌血液供應,增加心臟功能或者代謝功能。該方法可以有效改善心肌缺血區血供,而且移植細胞可發育爲成熟心肌細胞,阻止心臟擴大,提高心臟功能。有研究結果表明,心肌缺血區幹細胞移植不僅能從早期減輕瘢痕組織的形成,甚至對於已形成的心肌瘢痕也具有良好的修復作用,因此對遠期心力衰竭等不良後遺症將起到積極的預防和治療作用。但此項技術尚不成熟。
    臨牀廣泛應用的主要是前三項。藥物治療是所有治療的基礎,介入治療和搭橋手術以及激光打孔機技術總稱爲心肌血運重建術。

2、冠心病病人爲什麼要調脂治療?
    膽固醇在動脈粥樣硬化的形成和發展中的密切相關性已經得到充分證實。他汀類藥物是1987年問世的抗膽固醇藥物,20年來臨牀實踐證實他汀類藥物不僅能有效的降低血清膽固醇,而且它有血管保護效應,如改善內皮功能、減少斑塊中的炎症反應、抑制血栓形成、抗增殖、穩定冠脈中易損斑塊等非調脂作用。有證據顯示,應用他汀類藥物強化調脂,可阻止、甚至逆轉動脈粥樣硬化的發展,大大減少冠脈事件的發生。因此目前在冠心病的治療中他丁類藥物得到廣泛應用,特別是在搭橋病人、介入支架病人,已經作爲術後常規藥物使用。

3、他汀類藥物包括那些?
    目前全球開發和在研的他汀類藥物已有10多個品種,我國臨牀使用比較多的他汀類調血脂藥物主要是:阿託伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他健、氟伐他汀。

4、他汀類藥物主要有哪些副作用?臨牀如何處理?
    常見和主要的副作用是:

   (1)肝臟損害,主要表現爲轉氨酶包括丙氨酸轉氨酶(ALT)和門冬氨酸轉氨酶(AST)升高,通常在用藥2周以後出現上述情況。

   (2)肌病,通常發生在用藥後8~25周,多表現爲肌痛,無症狀性血清CK值升高。

   (3)有些患者應用他汀類藥物可出現乏力、胃腸道症狀、頭痛、皮疹等現象,減量或停藥後可消失。
    臨牀應用中注意事項:

   (1)定期檢測肝功能、肌酸激酶(CK)、血脂水平。

   (2)服用他汀類藥物致肝酶(丙氨酸轉氨酶和門冬氨酸轉氨酶)升高,若高於正常上限3倍,應立即停藥,並加用保肝藥物治療;若低於正常上限3倍,應將他汀類藥物減量,並同時加用保肝藥物和輔酶Q10;同時須嚴密監測肝功能。

   (3)他汀類藥物致肌酸激酶(CK)升高,若低於正常上限5倍,應將他汀類藥物減量;若高於正常上限5倍,應即停藥。

5、冠狀動脈介入球囊擴張和支架術手術過程如何?     穿刺動脈,放置動脈鞘管,此時病人會感到穿刺部位稍許麻脹感,再通過動脈鞘管送入一根指引導管到冠脈開口,造影后將一根極細的導絲通過導管送入病人冠狀動脈狹窄段達血管遠端,順導絲將一根特殊球囊導管送至狹窄部位,加壓擴張球囊擴開狹窄。擴張次數根據血管情況決定。擴張狹窄後,再將選擇好的支架送至病變部位,加壓擴張支架,使支架張開緊貼於血管壁上,然後收縮載支架的球囊並撤出體外。

6、什麼是外科搭橋手術?
    外科搭橋手術又叫冠脈旁路移植手術(CABG)。搭橋術是從病人本身取一段靜脈,或一段動脈一端連於主動脈,另一端與無狹窄的遠端冠狀動脈相聯。動脈血可以通過這根橋跨過狹窄部位,直接流入遠端的冠狀動脈。

7、冠心病病人究竟是選擇介入治療還是選擇外科搭橋治療爲好?
    主要決定冠狀動脈造影檢查結果和患者心功能狀況,只要適合介入治療儘量首選介入治療。對單支、雙支、年齡較輕者主張首選介入治療,但單、雙支病變反覆發生再狹窄者主張進行搭橋。對嚴重左主幹病變、年齡較大者,尤其左主幹合併嚴重雙支、三支病變、心功能較差者,首選搭橋。但對病變僅限於左主動脈開口或中段、年齡較輕、左室功能良好者,主張介入治療。

8、急性心肌梗塞病人急診治療如何選擇時機?
    急性心肌梗塞病人必須爭分奪秒儘早搶救,對於患者時間就是生命。急性心肌梗塞的發生,是由於某一部位心肌供血的冠狀動脈突然閉塞所致,因此通過介入治療的方法開通閉塞的冠狀動脈,是非常有效的血運重建的方法。只要掌握好時機,再通率高達95%。發病24小時以內,如仍有胸痛或心電圖ST段擡高,應及早急診冠狀動脈造影,並立即實施相關動脈球囊擴張和支架。
    因此,當突發可疑急性心肌梗塞的患者,家屬應爭分奪秒快速將病人送到有介入治療條件的醫院,爲有效的搶救贏得時間!最佳時間爲發病6小時以內。當然如果沒有後送條件的患者,應該送到就近的醫療機構進行積極的溶栓等搶救。

9、冠心病介入治療途徑選擇橈動脈好還是股動脈好?     當然經橈動脈介入治療還有一定的侷限性。

10、介入和搭橋治療有什麼關聯性?
    一個冠心病患者可以在數十年間接受10餘次介入治療。隨着年齡增長和疾病發展,當血管和心功能不宜行介入治療時,或反覆再狹窄不適宜再行介入治療時,可行搭橋治療。搭橋治療由於橋血管壽命有限(動脈10-20年,靜脈5-10年),且可用搭橋的自身血管取材有限,當部分橋血管發生退行性狹窄或閉塞時,可行介入治療,也就是對橋血管介入治療。介入和搭橋相互交替和互補治療,可對一個病人實施多次。

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