用前瞻的治療理念管理社區高血壓患者

時間: 2011-08-24
 

2004年公佈的中國居民營養與健康狀況的調查結果顯示,我國18歲以上人羣中高血壓患病率爲18.8%,患病人數超過1.6億。目前我國高血壓的知曉率爲30.2%、治療率爲24.7%、控制率僅6.1%,仍然處於較低的水平,同時高血壓具有高發病、高致殘、高死亡的特點。因此,我國的高血壓治療仍然面臨着巨大挑戰,必須採取更爲積極有效的降壓治療方案,提高達標率,從而有效降低心血管事件的發生和死亡。
  如何用國際先進的降壓治療理念來武裝我們的治療觀念、來規範社區高血壓患者的血壓管理,對提高我國整體的血壓達標率有着重要的意義。
  目前,“降壓達標”已經成爲抗高血壓治療的方向;“平穩降壓”也已成爲降壓治療的“潮流”;減少患者冠心病與卒中事件也是我們最爲關注的目標。

降壓達標,應該降到多少?
  《2005年中國高血壓防治指南》指出,高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。不同人羣的目標血壓不完全一樣:一般高血壓患者血壓應<140/90 mm Hg,糖尿病高血壓患者血壓應<130/80 mm Hg,腎功能受損且蛋白尿<1 g/日的患者<130/80 mm Hg,腎功能受損且蛋白尿>1 g/日的患者<125/75 mm Hg,老年高血壓患者的收縮壓應<150 mm Hg。
  2007年歐洲高血壓指南的降壓目標更爲嚴格:除了無併發症的高血壓患者血壓應<140/90 mm Hg,有併發症(如糖尿病、腎功能不全、卒中後、冠心病、陳舊心肌梗死)的患者血壓應<130/80 mm Hg;老年人的目標血壓應與年輕人一樣<140/90 mm Hg,如能耐受可以降得更低。

平穩降壓,應如何衡量?
  2007年歐洲高血壓指南再一次推薦使用1天服用1次就能使降壓作用持續24小時的藥物,因爲這種方案能夠改善患者長期服藥的依從性。因此,我們首先應該選擇長效降壓藥物(如硝苯地平控釋片等)。
  衡量降壓藥物平穩性的指標通常包括:谷峯比值,平滑指數,晨峯血壓控制能力。
  按照美國食品藥品管理局(FDA)的要求,長效降壓藥物的谷-峯比值應該>50%;谷-峯比值越接近100%,說明藥物在24小時內的降壓作用越平穩。常用藥物的谷峯比值爲:硝苯地平控釋片109.3%/98.6%(收縮壓/舒張壓);氨氯地平63%/67%;非洛地平緩釋片30%~45%/30%~45%;貝那普利40%/40%。
  平滑指數是評價降壓藥物平穩性的另一項重要指標,長效降壓藥物要求平滑指數>1.0,平滑指數越高,藥物的降壓效果越平穩。常用藥物的平滑指數爲:硝苯地平控釋片3.74/3.77(收縮壓/舒張壓);氨氯地平1.12/0.92;纈沙坦1.22/1.15;非洛地平緩釋片0.8/0.7。
  有效控制晨峯血壓是減少心血管病事件的關鍵措施之一,也是當前降壓治療的熱門研究課題。在最近發表的日本i-TECHO試驗中,硝苯地平控釋片降低晨峯血壓優於氨氯地平,治療後兩組患者的平均晨峯血壓分別降低到131/80 mm Hg和133/81 mm Hg(P<0.05)。

減少卒中和冠心病,哪類藥物更有優勢?
  卒中預防需要嚴格的降壓治療,不同種類的降壓藥物對卒中的預防作用是不同的。已有多項大型回顧性薈萃研究比較了不同降壓藥物對卒中事件的影響。在2004年Angeli等人發表的一項納入13項研究103 703名患者的薈萃分析中,研究者認爲與其他降壓藥物相比較,長效二氫吡啶類鈣拮抗劑能更爲顯著地降低卒中風險10%(95% CI: 0.84~0.97),P=0.0006。另一項包括28項臨牀研究、179122名患者的薈萃分析結果表明,與利尿劑/β受體阻滯劑相比較,鈣離子拮抗劑能夠進一步顯著降低卒中的發生(P=0.041),但ACE抑制劑則不能(P=0.15)。與ACE抑制劑相比較(≈14%,P=0.042),鈣拮抗劑治療更多降低了卒中事件發生。ACTION研究首次證實,穩定型心絞痛患者長期服用硝苯地平控釋片治療可顯著降低卒中發生率。


  動脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發作(TIA)和缺血性卒中的主要原因。因此,我們在選擇降壓藥時,不僅要考慮降壓本身的療效,還應考慮對動脈粥樣硬化是否有影響。長效鈣拮抗劑的抗動脈粥樣硬化作用明確,在最新的2007年歐洲高血壓指南明確指出,鈣拮抗劑具有抗冠狀動脈以及頸動脈粥樣硬化的適應證。JMIC-B研究在冠心病治療領域驗證了硝苯地平控釋片治療動脈粥樣硬化的卓越療效,這種特性可使患者在長期用藥過程中獲益。
  冠心病是我國人羣因血管性疾病致死的第三大疾病。硝苯地平控釋片治療冠心病的國際臨牀研究(ACTION研究)是長效鈣拮抗劑在冠心病治療領域的具有里程碑意義的研究。ACTION研究結果表明,與對照組比較,硝苯地平控釋片安全性好,一級終點全因死亡和心梗並不增加,且致殘性腦卒中下降22%(P=0.10);雖然有效性的一級終點與對照組無差異,但二級終點中頑固心絞痛、心衰、致殘性腦卒中、冠脈造影及CABG均下降,其中冠脈造影減少18%(P<0.0001),CABG減少21%(P=0.0021)硝苯地平控釋片不會增加冠心病患者的全因死亡率和致殘性卒中及心肌梗死發生率(P=0.86),並可進一步使心血管事件發生率降低11%。對具有較高心血管危險且合併高血壓的穩定型心絞痛患者,硝苯地平控釋片可使一級終點事件的發生率顯著降低達13%(RR=0.87,P=0.015)。
  高血壓是一種不斷進展的疾病, 血壓的控制一直是臨牀關注的主題。目前血壓的治療原則是趨於強化達標、平穩及有效。而降壓治療的目的在於減少事件,提高生活質量。我們應當運用前瞻先進的學術理論,結合社區患者的具體情況,進行規範的血壓管理,併合理選擇降壓藥物,提高社區的整體診治水平。

抗心律失常藥物治療要點

1 先單獨用藥,然後聯合用藥;

2 以最小的劑量取得滿意的治療效果;

3 先考慮降低危險性,再考慮緩解症狀;

4 充分注意藥物的不良反應及致心律失常的作用。

5 廣譜:奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮

6 室上性心律失常:普萘洛爾(竇性心動過速)、維拉帕米(室上性心動過速)

7 普萘洛爾、維拉帕米兼有降壓和抗心絞痛作用

8 心房顫動、心房撲動轉律:強心苷、奎尼丁

9 室性心律失常:利多卡因(首選/心梗)、苯妥英鈉(強心苷中毒)

10 在治療劑量下能引起嚴重低血壓的藥物:靜脈注射——普魯卡因胺、利多卡因、普萘洛爾、維拉帕米,

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