動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死
的預防與控制（一）
副主任醫師 郝建國
山東冠縣衛生防疫站高血壓防治中心
【摘要】 目的 爲了預防動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，最大限度的控制或消除腦梗死的危險因素，努力降低腦梗死的發病率、致殘率和死亡率。方法 通過對發生動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的病因和發病機制的分析，並針對核心環節的危險因素，實施可行有效的預防和控制措施。結果 ①動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的病因是AS、高血壓、糖尿病和血脂異常。②腦動脈粥樣硬化性閉塞或有血栓形成，是造成動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的核心環節。③腦動脈血栓形成是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的發病機制。VEC損傷激活血小板，啓動ICP 和ECP，是觸發血液凝固形成血栓的“啓動條件”；血流狀態異常是使血小板易於活化，血細胞易於粘附、聚集和凝固成血栓的“環境條件”；血液凝固性增高是血液中凝血因子增多、抗凝或纖溶活性減低，血液易於凝固形成血栓的“物質條件”。④ 有效地控制AS、高血壓、糖尿病和血脂異常；預防或減少VEC損傷，防止血小板活化或聚集；改善或消除異常血流狀態；消除HCS，維持血液凝血與抗凝機制的平衡，是預防和控制動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的核心措施。結論 在積極治療、控制和消除動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病因的基礎上；保護或提高VEC抗損傷和修復損傷的能力，防止局部凝血機制“啓動”；進行抗血小板藥物預防和治療，阻止血小板激活、血小板聚集及形成血小板血栓；改善血流緩慢和減少湍流，消除局部血液凝固的“環境”條件；進行抗凝治療，消除局部血液凝固的“物質”條件，保持血液凝血與抗凝的平衡狀態；就能最大限度的預防和控制動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的發生。
【關鍵詞】 腦梗死；動脈血栓形成；血管內皮損傷；血液凝固；預防與控制
動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atherothrombotic cerebral infarction）是腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）中最常見的類型。是在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上，血管閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發生的缺血、缺氧性壞死，並引起相應神經系統症狀和體徵⑴的急性腦血管病。CI約佔腦卒中的75％，病死率平均爲10％～15 %，致殘率高達75%，重度殘疾者約佔40%以上；且極易復發，複發性腦梗死的死亡率大幅度增加。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死約佔腦梗死的40％～60％，是人類健康和生命的極大威脅，給患者帶來極大痛苦，給家庭及社會帶來沉重負擔。因此，預防和控制動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是降低CI發病率、死亡率和致殘率的關鍵。
1 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的病因
動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的病因是動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS），其次是高血壓、糖尿病和血脂異常。較少見的病因有腦動脈炎，如鉅細胞動脈炎、系統性紅斑狼瘡、多結節性動脈炎、梅毒性動脈炎和獲得性免疫缺陷綜合徵等引起的感染性血管炎；以及高半胱氨酸血癥、頸動脈或椎動脈壁剝離、濫用“可卡因及海洛因”等藥物、煙霧樣血管病及偏頭痛等。血液學異常如血液高粘度和血液高凝狀態等也可以是少見的原因⑴。
2 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的條件和機制
腦動脈粥樣硬化性閉塞或有血栓形成，是造成動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的核心因素。
2.1 腦動脈粥樣硬化性閉塞
腦動脈粥樣硬化性閉塞是在腦動脈粥樣硬化血管狹窄的基礎上，由於動脈壁粥樣斑塊內新生的毛細血管破裂出血，或因斑塊纖維帽破裂血液流入斑塊內，形成斑塊內血腫，使斑塊突然增大，導致狹窄的動脈完全閉塞⑶。
2.2 腦動脈血栓形成
腦動脈血栓形成是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的發病機制。腦動脈血栓形成常見於：①頸內動脈系統的“頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈”。②椎基底動脈系統的“大腦後動脈、椎動脈和基底動脈”。在活體的心血管內，血液在流動狀態時發生凝固或血液中某些有形成分凝集成固體質塊的過程，稱爲血栓形成。動脈血栓形成通常發生在血管內皮損傷（如動脈粥樣斑塊）或血流產生漩渦（如血管分支處）的部位；血管內皮損傷和血液“湍流”是動脈血栓形成的主要原因⑵；血小板激活並在損傷的動脈壁上粘附和聚集是動脈血栓形成的基礎⑶。魏爾嘯提出的“血管內皮細胞（vascular endothelial cell,VEC）損傷、血流狀態改變和血液凝固性增加”，是目前公認的血栓形成的三個條件和機制⑵。
2.2.1 VEC損傷
VEC損傷是血栓形成最重要和最常見的原因。正常的血管內皮表面光滑作爲一個屏障，可防止凝血因子和血小板與內皮下的成分發生接觸，從而避免凝血系統和血小板的激活。由於VEC損傷，內皮下的成分的暴露，可激活血小板和啓動凝血系統、使血液凝固與抗凝平衡失調以及血管舒縮活性異常，導致受損部位血管內血栓形成⑶。
2.2.1.1 VEC損傷的因素
引起VEC損傷的因素很多，主要有“病原微生物感染,抗原-抗體複合物,血管內壓和血流切變應力增高引起的機械性損傷以及CO、尼古丁、乙醇等化學物質和高血糖、高血脂、氧自由基、脂質過氧化物等代謝產物”。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死VEC損傷的“首要因素”是腦動脈粥樣硬化。AS引起的血管狹窄導致血流切變應力增高，當血流切變應力大於40Pa時，可影響VEC功能或引起內皮脫落；AS粥樣斑塊破裂及粥瘤性潰瘍，直接造成VEC損傷。高血壓機械性壓力和衝擊作用也是VEC損傷的重要因素。糖尿病除外可促進AS進程，其高糖化血紅蛋白與氧的親和力特強，可影響血紅蛋白的運氧能力，易於引起VEC缺氧壞死性損傷。
2.2.1.2 VEC損傷時血栓形成的機制
VEC損傷時血栓形成的機制：①VEC損傷局部血管收縮和痙攣，血管壁促凝作用增強，抗凝和纖溶活性降低。②形成血小板血栓：VEC損傷後暴露出內皮下的膠原纖維，在1--2秒內即有少量的血小板粘附在膠原上，發生粘性變態的粘附反應，這是形成血栓的第一步。粘附的血小板被激活，出現釋放反應；釋放纖維蛋白原等活性物質介導血小板發生聚集反應,形成血小板“第一聚集相”血小板聚集堆，此時血小板聚集堆可被血流衝散消失；釋放的5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和血栓素A2（thromboxane A2 ，TXA2）等活性物質，可引起局部血管收縮、血流緩慢；釋放的二磷酸腺苷（adenosne diphosphate，ADP）和TXA2等活性物質，可加速血小板聚集反應，促使血小板“第二聚集相”形成不可逆的牢固貼附於損傷部位的血小板血栓。③血液凝固：VEC損傷後暴露出內皮下的膠原纖維，在激活血小板的同時，也激活凝血因子Ⅻ，啓動了內源性凝血途徑（intrinsic coagulation pathway,ICP）；損傷的VEC釋放的組織因子（tissue factor,TF），激活凝血因子Ⅶ，啓動了外源性凝血途徑（extrinsic coagulation pathway,ECP）；ICP 和ECP形成凝血酶原酶複合物，激活凝血酶原轉變爲凝血酶，使血漿中可溶性的纖維蛋白原轉變爲不溶性的纖維蛋白，並交織成網形成血凝塊⑷。VEC損傷後血小板活化聚集，是血栓形成的始動或觸發步驟；血小板血栓是血栓形成的起始點。
2.2.2 血流狀態改變時血栓形成的機制
血流狀態改變主要是指血流緩慢和產生漩渦（湍流）等改變⑵。血流狀態的異常改變，可使紅細胞聚集性增高、血小板易於活化；可增加血細胞與血管內膜接觸的速度和頻率；可使血液處於高凝狀態；可導致VEC損傷而觸發ICP和ECP。在VEC損傷時，血流緩慢和湍流，可使血小板易於粘附和聚集而不易被血流衝散，有利於血小板血栓的逐漸增大和形成；在血液高凝狀態時，血流緩慢和湍流，有利於血凝團塊的形成。
2.2.2.1 血流緩慢是導致VEC損傷的重要因素
血流緩慢易導致缺氧，使VEC胞質出現空泡，最後壞死脫落。血液粘度增高是血流緩慢重要因素。紅細胞比容（hemaocrit,Hct）和血漿粘度增高是血液粘度增高的主要原因⑶。Hct是決定血液粘度最重要的的因素，各種原因所致的血液濃縮，如嚴重嘔吐、腹瀉、大量出汗等均可使Hct增高。糖尿病、肥胖、高脂血症、高血壓和吸菸等引起血漿中脂類與脂蛋白和一些不對稱的大分子蛋白質增多，可使血漿粘度增高。病理狀態下的白細胞數明顯增高，可引起血流減慢或暫停。
2.2.2.2 血流產生漩渦“湍流”是動脈血栓形成的主要原因
正常的血液“層流”中，流速較慢的血漿沿血管壁“邊流”，將血液“軸流”中流速較快的血細胞等有形成分與血管壁隔開，阻止了血小板與血管內膜接觸和激活⑷。“湍流”是機體血液流動的特殊流場，迎流側血管壁處血流切應力最大，其對側血管壁處血流切應力最小，使血液呈不規則的正向、橫向和逆向流動，導致湍流處血流速度減慢，但沿血管壁的流速反而加快。在湍流中當迎流側血流切變應力大於40Pa時，極易造成VEC損傷；湍流中血小板和血細胞間的碰撞機會增多，血小板易於被激活聚集；湍流中血小板易於進入邊流，與血管內膜接觸和粘附的機會大大增加；同時，被激活的凝血因子和凝血酶在湍流中易達到凝血所需的濃度⑵。因此，發生湍流的血管處易併發血栓形成。動脈血管分支的解剖結構是導致血液湍流的生理因素；AS造成的血管狹窄和粥樣斑塊潰瘍竈，以及高血壓或AS造成的動脈瘤，是導致血液湍流的病理機制。
2.2.3 血液凝固性增加時血栓形成的機制
血液凝固性增加是指血液中血小板和凝血因子增多，或纖溶系統的活性降低，呈現爲高凝血因子、低抗凝活性的血液高凝狀態（hypercoagulable state,HCS）。血小板增多時易於活化，凝血因子增多或纖維蛋白溶解系統的活性降低時易於形成血栓。HCS包括遺傳性和獲得性：①遺傳性HCS最常見爲凝血因子Ⅴ和凝血酶原基因突變，致使凝血因子Ⅴ和凝血酶原水平增高；還與抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S的先天性缺乏有關。②引起獲得性HCS的疾病有“廣泛轉移的惡性腫瘤，嚴重創傷，大面積燒傷，大手術或產後大失血”等；妊娠或妊娠高血壓、高脂血症、冠狀動脈粥樣硬化、吸菸和肥胖亦可導致血液高凝狀態；口服避孕藥也是引起HCS的因素⑵。
2.2.4 血栓形成三個條件之間的關係
血栓形成的三個條件中，VEC損傷具有最重要的意義。但血栓形成時三個條件多同時存在，相互作用。VEC損傷激活血小板，同時啓動ICP和ECP，是觸發血液凝固形成血栓的“啓動條件”；血流狀態異常使血小板易於活化，血細胞易於粘附、聚集和凝固，是形成血栓的“環境條件”；血液凝固性增高是血液中凝血因子增多、抗凝或纖溶活性減低，血液易於凝固形成血栓的“物質條件”。VEC損傷不但啓動ICP和ECP、激活血小板，還可使損傷局部的血液凝固性升高和血液流速減慢；血液流速減慢或湍流不但爲血液凝固、血栓形成營造了良好的環境，還可導致VCE局部損傷而啓動ICP和ECP和引起HCS；血液凝固性升高不但爲血液凝固、血栓形成提供了充足的凝血物質，還可使血液流速減慢，致使VEC局部缺氧性損傷而啓動ICP和ECP⑵。
......待續