1. 病人資料
患者, 男,21 歲, 因“勞累性心前區悶痛1年, 加重1天”於2004年1月12日上午10時人院。患者1年來常在劇烈活動時感心前區悶痛, 伴噁心、嘔吐, 持續3到5分鐘, 休息後可以緩解。1年來共發作4次, 未系統診治。此次發病於1天前踢足球時感胸悶, 休息20多分鐘後緩解, 繼續踢球約2個多小時無不適, 晚飯後感心前區悶痛, 向左臂尺側放散, 伴乏力, 噁心, 持續2小時後逐漸緩解, 晨起來醫院就診。既往：4到5歲時曾有發熱、周身皮疹、淋巴結腫大病史, 但具體診療不詳。查體：T 36. 5°Ｃ，ＢＰ１１２/７３mmHg,一般狀態可，全身無皮疹及出血點，雙肺呼吸音清，心率89次/分。律齊，未聞及雜音。腹部及雙下肢查體未見異常。心肌酶：1月12日中午12時（距此次發病18小時）CK1662U/L,CK-MB 112U/L,TnT 1.2ng/ml；1月13日6:00 AM(距發病36小時) CK 967U/L,CK-MB 66U/L,TnT 1.5ng/ml。CRP 18.3ng/ml，血沉2mm/h，血尿便常規、肝腎功能正常。心電圖：1月12日：Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型，ST段擡高0.05~0.2mv,T波倒置，V2~V5 T波高尖；1月14日：Ⅱ、Ⅲ、avF變化不明顯，V2~V5 T波倒置。超聲心動圖顯示：下壁運動減弱。選擇性冠脈造影：冠狀供血呈均衡型，冠脈走形區無鈣化影，左主幹正常，前降支粗大,遠端至後室間溝, 開口處90%侷限性狹窄，其後見兩處瘤樣擴張，分別爲16.8*9.8mm，10.0*6.9mm，前向血流TIMI3級，迴旋支及右冠狀動脈未見異常，未見側枝循環。
2.臨牀討論
住院醫師:冠狀動脈擴張>臨近正常冠狀動脈內徑1.5倍時, 可診斷爲冠狀動脈瘤, 其常見病因包括冠狀動脈擴張、川崎病、動脈硬化、真菌感染、冠狀動脈介人術後、結締組織病如系統性紅斑狼瘡等, 其中, 冠狀動脈擴張和川崎病引起的冠狀動脈瘤爲多發, 瀰漫分佈, 而動脈硬化、真菌感染、系統性紅斑狼瘡、冠脈介人術後引起的冠狀動脈瘤多爲散發分佈, 該患者冠狀動脈呈多發性擴張合併冠狀動脈狹窄, 而且幼年時曾有發熱、淋巴結腫大、皮疹病史, 以川崎病可能性大。川崎病又稱皮膚貓膜淋巴結綜合徵, 以全身血管炎性病變爲主, 主要發生於兒童歲, 成人受累亦有個案報道, 嚴重併發症有冠狀動脈瘤形成和冠狀動脈狹窄, 主要死亡原因是急性心肌梗死, 該病病因不明,具有發熱、皮疹、流行性和自限性。急性期治療主要用阿司匹林、丙種球蛋白及支持療法等, 抗生素治療無效。併發冠狀動脈狹窄時, 可行經皮冠狀動脈腔內成形術或冠狀動脈旁路移植術。
副主任醫師：該患者年齡較小, 21歲, 唯一的危險因素是吸菸, 病變主要侵犯冠狀動脈, 以冠狀動脈狹窄合併瘤樣擴張爲主, 此次發病應考慮狹窄合併血栓造成急性心肌梗死, 非冠狀動脈粥樣硬化所致, 應考慮以下疾病：（1）川崎病：90%累及冠狀動脈, 冠狀動脈擴張可呈囊狀、囊梭狀、梭狀、管狀, 其次累及胸腹主動脈, 該患者冠狀動脈造影結果支持該病診斷。（2）白塞病：主要累及外周血管, 累及冠狀動脈少見。（3）結締組織病如系統性紅斑狼瘡也可累及冠狀動脈。（4）大動脈炎：單獨累及冠狀動脈少見, 多合併其他大動脈改變, 該患者未行其他大血管檢查, 故本病不能除外。因該患者有幼年發熱、皮疹及淋巴結腫大病史, 並且病變主要侵犯冠狀動脈, 考慮川崎病可能性大。
主任醫師、教授：該患者病史1年餘, 主要症狀是勞累性心絞痛, 天前踢球后持續心前區悶痛約2小時, 從病史、心肌酶學及心電圖看, 符合急性前壁、下壁心肌梗死的診斷, 從冠狀動脈造影看, 有冠狀動脈狹窄和瘤樣擴張, 主要累及左前降支近段,並且狹窄比較嚴重達90%以上, 沒有看到明顯鈣化。冠狀動脈瘤多由動脈粥樣硬化引起, 但不支持之處是該患者是年輕男性,無冠心病家族史, 只偶爾吸菸, 無其他危險因素。非冠狀動脈粥樣硬化所致動脈瘤的常見病因有：（1）川崎病是一種病因尚不明瞭的急性發熱出疹性疾病, 其基本病理改變爲全身性血管炎, 主要侵犯大、中血管, 其中冠狀動脈血管炎引起的冠狀動脈瘤和冠狀動脈狹窄最爲嚴重, 可導致急性心肌梗死和碎死。治療方法有溶栓、抗凝、抗血小板、外科搭橋以及介人治療。(2)結節性動脈炎:冠狀動脈可有狹窄、瘤樣擴張改變, 但冠狀動脈以外的其他血管也有類似改變。系統性紅斑狼瘡支持的證據不足。治療上建議植入帶膜支架, 同時解決狹窄和瘤樣擴張。
3.隨訪
患者及家屬拒絕接受介人治療及外科手術, 現服用阿司匹林150mg,QD , 出院4個月暫無心絞痛發作, 日常生活不受影響。