高血壓如何治療

心肌梗塞（myocardial infarction）是冠狀動脈閉塞血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨牀上有劇烈而較持久的胸骨後疼痛發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭.
一）預防冠心病 參見本章第一節“隱匿型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附被認爲有預防心肌梗塞復發的作用 （二）及時而積極地治療先兆症狀 先兆症狀的出現可能爲心肌梗塞瀕臨的表現宜建議病人住院及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理可減少這些病人發生心肌梗塞的機會 （三）心肌梗塞急性期的治療 在此期間治療原則應保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗塞擴大縮小心肌缺血範圍及時處理各種併發症儘量使病人不但能渡過急性期危險階段而且康復後還能保有較多有功能的心肌維持較有效的生活 1.入院前的處理 急性心肌梗塞病人約2/3在被送到醫院之前已經死亡因此縮短起病至住院間的一段時間並在這期間進行積極的治療對挽救這部分病人的生命有重要意義對病情嚴重的病人發病後宜就地進行搶救待病人情況穩定容許轉送時才轉送醫院繼續治療轉送病人的救護車上宜配備監護設備以便在轉送途中亦能繼續監護病情的變化及時予以處理 2.監護和一般治療 ⑴休息：病人應臥牀休息在“冠心病監護室”保持環境安靜減少探視防止不良刺激 ⑵吸氧：最初2～3天內間斷或持續地通過鼻管或面罩吸氧 ⑶監測措施：進行心電圖血壓和呼吸的監測必要時還監測血流動力變化5～7天密切觀察病情爲適時作出治療措施提供客觀的依據監測人員必須以極端負責的精神進行工作既不放過任何有意義的變化又要保證病人安靜和休息 ⑷護理措施：第一週完全臥牀休息加強護理護理人員必須以全心全意爲人民服務的精神不厭其煩地幫助病人吃飯洗臉翻身使用便器病人進食不宜過飽食物以易消化含較少脂肪而少產氣者爲宜限制鈉的攝入量要給予必需的熱量和營養保持大便通暢但大便時不宜用力如便祕可給予緩瀉劑第二週可在牀上起坐逐步離牀在牀旁站立和在室內緩步走動近年來有人主張病人早期（在第一週）即開始下牀活動但病重或有併發症的病人臥牀時間不宜太短 3.緩解疼痛 用哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射每4～6h可重複應0.03～0.06g肌肉注射或口服亦可試用硝酸甘油0.3mg或二硝酸異山梨醇5～10mg舌下含服用硝酸甘油1mg溶於5%葡萄糖100ml中靜脈滴注10～50μg/min或二硝酸異山梨醇10mg溶於5%葡萄糖100ml中靜脈滴注30～100μg/min但均要注意監測血壓變化中藥可用蘇冰滴丸蘇合香丸冠心蘇合丸或寬胸丸含用或口服或複方丹蔘注射液2～4ml加入50%葡萄糖液40ml中靜脈注射或8～16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注 近年有人提出用β阻滯劑如美託洛爾（15mg靜脈注射然後口服50mg 4次/d服2d後改爲100mg 2次/d連服3個月）普萘洛爾阿替洛爾噻嗎洛爾等認爲對血壓較高心率較快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善預後但用藥過程要密切注意血壓心率和心功能 4.再灌注心肌 應盡應用溶解冠狀動脈內血栓的藥物以恢復心肌灌注挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的範圍保護心室功能並消除疼痛適於：①發病≤6小時②相鄰兩個或以上導聯ST段擡高≥0.2mV③年齡≤70歲而無近期活動性出血中風出血傾向糖尿病視網膜病變嚴重高血壓和嚴重肝腎功能障礙等禁忌症者 ⑴靜脈應用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國內最常用100～150U1/2～1小時滴完；②鏈激酶100～150萬U1h滴完（同時用地塞米松2.5～5mg預防寒戰發熱反應）；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA先推注10mg繼而50mg 1小時滴完再40mg 2小時滴完；④單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA）先推注20mg繼而60mg 1小時滴完；⑤甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶複合物（APSAC）一次推注30mg用藥前服阿司匹林300mg/d3天后改爲50mg/d長期服用溶栓後每4～6小時測凝血時間和血纖維蛋白原當凝血時間恢復至正常對照值的1.5～2.0倍和血纖維蛋白原＞1000mg/L時給予肝素5000U靜注繼而500～1000U/h靜滴並調節劑量保持凝血時間在正常值的2倍5～7天后停用用藥期間密切注意出血傾向出現：①2小時內胸痛解除②2小時內擡高的ST段恢復或每1/2h比較ST段回降＞50%③血清心肌酶CPK-MB峯值提前於發病後14h內出現④2小時內出現室性心律失常或傳導阻滯時提示心肌已得到再灌注 ⑵冠狀動脈內應用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動脈造影隨後注入硝酸甘油2000μg如用尿激酶先注入3萬U繼而4000～8000U/min每10～15min造影一次如血管已再通減半給藥再維持1/2～1小時如用鏈激酶先注入3萬U繼而2000～4000U/min血管再通之後再維持1/2～1小時如用rtPA先注入10mg繼而30mih輸注40mg最後1hr內再輸注50mg本法療效較好用藥量較小但要有造影的設備和技術準備和操作過程會耽誤給藥時間故目前已較靜脈給藥法少用 用藥物溶解血栓被阻塞的冠狀動脈再通率平均在75%左右未再通的血管還可用PTCA使之擴張和再通近年有主張直接用PTCA使冠狀動脈再通而不需先用溶解血栓的藥物認爲再通率可達90% 5.消除心律失常（參見“心律失常”） ⑴室性心律失常：有主張有心肌梗塞發病後立即肌肉注射利多卡因200～250mg預防發生室性心律失常頻繁的室性過早搏動或室性心動過速宜用利多卡因50～100mg靜脈注射（如無效5～10分鐘後可重複）控制後用利多卡因靜脈滴注每分鐘1～3mg維持（利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中滴注1～3ml/min）情況穩定後可考慮改用口服美西律150～200mg普魯卡因酰胺250～500mg溴苄銨100～200mg丙吡胺100～200mg妥卡尼400～600mg或奎尼丁0.2g每6小時一次維持發生心室顫動時應立即進行直流電除顫用最合適的能量（一般300J）爭取一次除顫成功在無電除顫條件時可立即作胸外心臟按摩和口對口人工呼吸心腔內注射利多卡因100～200mg或普魯卡因200～300mg或溴苄銨250mg並施行其他心臟復甦處理（參見本篇第六章“心臟驟停和心原性猝死”）加速的心室自主心律一般無需處理但如由於心房輸送血液入心室的作用未能發揮而引起血流動力失調則可用阿托品以加快竇性心律而控制心臟搏動僅在偶然情況下需要用人工心臟起搏或抑制異位心律的藥物來治療 ⑵房室傳導阻滯：對第三度（包括估計有可能發展爲第三度）和第二度Ⅱ型（MobitzⅡ型）的房室傳導阻滯宜用臨時性人工心臟起搏治療待情況好轉後撤除如傳導阻滯成爲持續性則以後再安置埋藏式的起搏器作爲永久性應用對第一度和第二度Ⅰ型（文氏現象）的房室傳導阻滯可根據病人情況先用腎上腺皮質激素阿托品異丙腎上腺素或麻黃素等治療並嚴密觀察其發展 ⑶緩慢的心律失常：對各種緩慢的心律失常包括竇性房室交接處性和室性的可用阿托品異丙腎上腺素麻黃素或乳酸鈉（靜脈注射或滴注）等治療以往認爲應用阿托品較爲合適如同時有低血壓者也可用異丙腎上腺素但後者還有增強心臟收縮力的作用引起心肌氧耗量增加並有導致心律失常的可能近年來認爲阿托品引起心率增快的同時也使心肌氧耗量增加也可引起嚴重心律失常因此也應慎用用上述藥物無效或發生明顯副作用時也可考慮應用人工心臟起搏器 ⑷室上性快速心律失常：如竇性心動過速頻發房性過早搏動陣發性室上性心動過速心房撲動和心房顫動等可選用β阻滯劑洋地黃類維拉帕米胺碘酮奎尼丁普魯卡因酰胺安他唑啉等藥物治療對後三者治療無效時可考慮應用同步直流電覆律器或人工心臟起器復律（參見本篇第七章“人工心臟起搏和心臟電覆律”）儘量縮短快速心律失常持續的時間 ⑸心臟停搏：立即作胸外心臟按摩和人工呼吸心腔內注射腎上腺素異丙腎上腺素乳酸鈉和阿托品等並施行其他心臟復甦處理（參見本篇第六章“心臟驟停和心原性猝死”） 6.治療休克 （也參見本篇第四章“休克”和第十篇第二章“心血管系統功能監測”） ⑴一般處理和監護：吸氧保暖密切注意血壓尿量中心靜脈壓肺“毛細血管”壓（肺楔嵌壓）和心排血量的變化隨時調整治療措施 ⑵補充血容量：約20%的病人由於嘔吐出汗發熱使用利尿劑和不進飲食等原因而有血容量不足需要補充血容量來治療但又要防止補充過多而引起心力衰竭可根據血流動力學監測結果來決定輸液量如中心靜脈壓低在49～98Pa（5～10cmH2O）之間肺楔嵌壓在0.8～1.6kPa(6～12mmHg）以下心排血量低提示血容量不足可靜脈滴注低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液；輸液過程中如中心靜脈壓增高超過196Pa(20cmH2O）肺楔嵌壓高於2.0～2.7kPa(15～20mmHg)即不應再輸 ⑶應用血管收縮藥：收縮壓低於10.7kPa(80mmHg)靜脈輸液後血壓仍不上升而肺楔嵌壓和心排血量正常時可選用血管收縮藥：①多巴胺：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注也可和間羥胺同時滴注②多巴酚丁胺：20～25mg溶於5%葡萄糖液100ml中以2.5～10μg/(kg・min)的劑量靜脈滴注作用與多巴胺相類似但增加心排血量的作用較強增快心率的作用較輕無明顯擴張腎血管的作用③間羥胺（阿拉明）：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注或5～10mg肌肉注射但對長期服用胍乙啶或利血平的病人療效不佳④去甲腎上腺素：作用與間羥胺相同但較快較強而較短對長期服用胍乙啶或利血平的人仍有效0.5～1mg（約等於1～2mg重酒石酸鹽）加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注滲出血管外易引起局部損傷及壞死如同時加入2.5～5mg酚妥拉明可減輕局部血管收縮的作用 ⑷應用血管擴張藥：如經上述處理血壓仍不升而肺楔嵌壓增高心排血量降低或周圍血管收縮造成總阻力增加有病變的左心室面臨高阻抗其張力增高耗氧增加時休克程度將加重病人四肢厥冷並有紫紺此時可用血管擴張藥以減低周圍阻力和心臟的後負荷降低左心室噴血阻力增強收縮功能從而增加心排血量改善收縮功能從而增加心排血量改善休克狀態 血管擴張藥要在血流動力學嚴密監測下謹慎應用可選用硝普鈉（15～400μg/min靜滴）酚妥拉明（0.25～1mg/min靜滴）二硝酸異山梨醇（2.5～10mg舌下多次）或硝苯地平（10～20mg口服多次）等 ⑸強心甙和腎上腺皮質激素的應用：這兩類藥在急性心肌梗塞併發休克時是否使用尚有不同意見有認爲有心臟擴大時強心甙仍可應用而腎上腺皮質激素只有在用極大劑量時纔有作用 ⑹糾正酸中毒和電解質紊亂避免腦缺血和保護腎功能 休克較重持續時間較長的病人多有酸中毒存在影響血管活性藥物的作用可用5%碳酸氫鈉11.2%乳酸鈉溶液或3.63%氨丁三醇（THAM）靜脈滴注；再參照血酸鹼度或二氧化碳結合力測定結果來調節用量糾正電解質失常時特別要注意對低血鉀低血氯的糾正避免腦缺血和注意保護腎功能 ⑺輔助循環和外科手術：上述治療無效時有人主張用主動脈內氣囊反搏器進行反搏治療或在反搏的支持下施行選擇性冠狀動脈造影隨後施行壞死心肌切除和主動脈-冠狀動脈旁路移植手術可能搶救病人的生命 ⑻右心室心肌梗塞併發休克：其血流動力學檢查常顯示中心靜脈壓右心房和右心室充盈壓增高而肺楔嵌壓左心室充盈壓正常治療應給予補充血容量每24小時可達4000～6000ml以增加右心室舒張末期容量和右心房-左心房的壓力差使血液通過低阻力的肺血管牀增加左心室充盈壓從而增高心排血量和動脈壓但補液過程中肺楔嵌壓應保持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)以下 7.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭（參見本篇第二章“心功能不全”）以應用嗎啡或哌替啶和利尿劑爲主亦可選用血管擴張劑減輕左心室的後負荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃類藥物可能引起室性心律失常且早期出現的心力衰竭主要是心肌充血水腫所致的順應性下降所致而左心室舒張末期容量並不增多因此只宜用於心力衰竭較輕的病人且在梗塞發生後24小時內宜儘量避免應用右心室梗塞的病人利尿劑應慎用 8.其他治療 下列療法可能有防止梗塞擴大縮小缺血範圍加快癒合的作用但尚未完全成熟或臨牀療效尚有爭論可根據病人具體情況考慮選用 ⑴促進心肌代謝藥物：維生素C（3～4g）輔酶A（50～100U）肌苷酸鈉（200～600mg）細胞色素C（30mg）維生素B6（50～100mg）等加入5%～10%葡萄糖液500ml中緩慢靜脈滴注1次/d兩週爲一療程 ⑵極化液療法：氯化鉀1.5g普通胰島素8U加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注1～2次/d7～12d爲一療程可促進心肌攝取和代謝葡萄糖使鉀離子進入細胞內恢復細胞膜的極化狀態以利心臟的正常收縮減少心律失常並促使心電圖上擡高的ST段回到等暱玫 ⑶低分子右旋糖酐或羥乙基澱粉代血漿250～500ml靜脈滴注1次/d兩週爲一療程可減少紅細胞聚集降低血液粘稠度有助於改善微循環灌注 ⑷透明質酸酶：先用150U作皮內試驗如陰性乃靜脈推注500U/kg首次劑量後2～6小時再分別給予同樣劑量1次此後每6小時1次共42小時起病後儘早應用可能加速炎症的吸收減小梗塞範圍 ⑸糖皮質激素：在起病4小時內1次靜脈滴注甲基強的鬆龍（25mg/kg）以穩定溶酶體膜減少溶酶體酶的釋出可能防止梗塞範圍擴大 ⑹反搏術：反搏術增高舒張期動脈壓而不增加左心室收縮期負荷有助於增加冠狀動脈灌流其中主動脈內氣囊反搏術爲創傷性體外反搏術爲無創傷性後者1～2次/d每次1～2小時共用7日左右 ⑺抗凝療法：在梗塞範圍較廣或爲複發性梗塞未用溶栓治療或有梗塞先兆而又有高血凝狀態者可考慮應用有出血出血傾向或出血既往史嚴重肝腎功能不全活動性消化性潰瘍血壓過高新近手術而創口未愈者禁用先用肝素5000～7500U靜脈滴注1次/6h或1萬U深部肌肉注射1次/8h共用2天維持凝血時間在正常對照的2～2.5倍同時口服華法林首劑15～20mg第2天5～10mg以後2.5～5mg/d維持；或雙香豆素首劑200mg第2天100mg以後25～75mg/d維持；或苯茚二酮開始200～300mg以後50～100mg/d維持維持凝血酶原時間在正常對照的2倍左右療程至少4週一旦發生出血應即中止治療由肝素引起的用等量魚精蛋白靜脈滴注；口服抗凝劑引起的給予維生素K1靜脈注射20mg/次；必要時輸血 ⑻其他：β阻滯劑用於前壁梗塞伴有心率快和血壓高者可降低其病死率宜選擇有心臟選擇性製劑如美託洛爾或阿替洛爾鈣拮抗劑地爾硫卓血管緊張素轉換酶抑制劑卡託普利也曾應用過 9.中醫中藥治療 祖國醫學用於“回陽救逆”的四逆湯（熟附子乾薑炙甘草）獨蔘湯或參附湯對治療本病伴血壓降低或休克者有一定療效病人如兼有陰虛表現時可用生脈散（人蔘五味子麥冬）這些方劑均已製成針劑緊急使用也較方便 10.併發症的治療 併發栓塞時用溶解血栓或抗凝療法心肌梗塞後綜合徵可用糖皮質激素或阿司匹林消炎痛等治療肩手綜合徵可用理療或體療 併發心室間隔穿孔急性二尖瓣關閉不全或室壁膨脹瘤都可導致嚴重的血流動力改變或心律失常宜積極採用手術治療這些病人多處於循環功能不全狀態先用輔助循環的措施改善循環情況同時進行必要的術前檢查瞭解冠狀動脈病變和心肌病變的情況然後施行手術修補心室間隔的穿孔替換人工二尖瓣切除梗塞的心肌或室壁膨脹瘤同時兼作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術改善心肌的血供但急性的心室遊離壁破裂常來不及施行手術挽救 11.康復治療 出院前謹慎地進行心電圖運動負荷試驗覈素或超聲左心室射血分數測定選擇性冠狀動脈造影有助於選擇進一步的治療措施（藥物選用PTCA或CABG）和安排康復治療後者由專門醫師根據病人的心臟功能和體力情況安排合適的運動（步行體操太極拳等）促進體力的恢復