1.適應證。
I類:
(1)有心絞痛症狀懷疑冠心病，可進行運動，靜息心電圖無明顯異常的患者，爲診斷目的。
(2)確定穩定性冠心病的患者心絞痛症狀明顯改變者。
(3)確診的穩定性冠心病患者用於危險分層。
IIa類:
血管重建治療後症狀明顯復發者。
2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經治療穩定的急性冠狀動脈綜合徵、未控制的嚴重心律失常或高度房室傳導阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主幹狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。
3.方案:採用Burce方案，運動試驗的陽性標準爲運動中出現典型心絞痛，運動中或運動後出現ST段水平或下斜型下降≥lmm(J點後60-8Oms)，或運動中出現血壓下降
者。
4.需終止運動試驗的情況:有下列情況一項者需終止運動試驗:①出現明顯症狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；症狀伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低)＞2mm爲終止運動相對指徵；≥4mm爲終止運動絕對指徵)。③ST段擡高≥lmm。④出現有意義的心律失常；收縮壓持續降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞1l5mmHg)。⑤己達目標心率者。
5.危險分層:運動試驗不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血範圍及嚴重程度。
Duke活動平板評分是一經過驗證的根據運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。
Duke評分＝運動時間(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心絞痛指數)
心絞痛指數:0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗。
Duke評分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。
6.下列情況不宜行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定:靜息心電圖ST段下降 ＞lmm、完全性左束艾傳導阻滯（LBBB）、預激綜合徵、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。
(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像)
1.運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗的建議。
I類:
(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預激綜合徵等心電圖運動試驗難以精確評估者。
(2)心電圖運動試驗不能下結論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。
IIa類:
(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症狀復發，需瞭解缺血部位者。
(2)在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗。
(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運動試驗。
(4)評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度。
(5)已行冠狀動脈造影、計劃行血管重建治療，需瞭解心肌缺血部位者。
2.藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用於不能運動的患者。
I類、IIa類適應證同運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗。如負荷試驗陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負荷試驗正常則是低危患者，隨後的心血管事件的發生率也較低。
七、多層CT或電子束CT
多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化並進行積分。人羣研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人羣相聯繫，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻並不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規用於心絞痛患者的診斷評價。
CT造影爲顯示冠狀動脈病變及形態的無創檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創檢查。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當普遍，因此，僅能作爲參考。
八、有創性檢查
冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況並決定治療策略及預後。爲診斷及危險分層迸行冠狀動脈造影的適應證如下:
I類:
(1)嚴重穩定性心絞痛(CCS分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解症狀者(證據水平B)。
(2)無創方法評價爲高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何(證據水平B)。
(3)心臟停搏存活者(證據水平B)。
(4)患者有嚴重的室性心律失常(證據水平C)。
(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴重的心絞痛復發(證據水平C)。
(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據水平C)。
(7)無創評價屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時，尤其是血管手術時(如主動脈瘤修復，頸動脈內膜剝脫術，股動脈搭橋等)。
IIa類:
(1)無創檢查不能下結論；或冠心病中-高危者，但不同的無創檢查結論不一致(證據水平C)。
(2)對預後有重要意義的部位PCI後有再狹窄高危的患者(證據水平C)。
(3)特殊職業人羣必須確診者，如飛行員、運動員等(證據水平C)。
(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發試驗者(證據水平C)。
IIb類:
輕－中度心絞痛(CCS l－2級)患者，心功能好、無創檢查非高危患者(證據水平C)。
III類(不推薦行冠狀動脈造影):
嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合併其他嚴重疾病，血管造影的得益低於風險者。
有創的血管造影至今仍是臨牀上評價冠狀動脈粥樣硬化和相對較爲少見的非冠狀動脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。經血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預後的最重要的預測因素。目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分爲1、2、3支病變或左主幹病變。
對糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。
血管內超聲檢查可較爲精確地瞭解冠狀動脈腔徑，血管腔內及血管壁粥樣硬化病變情況，指導介入治療操作並評價介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨牀情況及爲科研目的而進行。
九、胸痛的鑑別診斷
許多疾病可以出現胸痛，必須與冠心病心絞痛區別。
(一)非心臟性疾病
1.消化系統:①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進食有關，飽餐後、平臥位易發生，可進行相關檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝症狀類似反流性食道炎。②食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞嚥障礙，常發生在進餐時或進餐後。③膽道疾病:包括膽石症、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症狀，腹部B超等檢查有助於診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應消化系統症狀。
2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關。
3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負荷增加，可做相應檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合徵等。
4.精神性疾病:過度換氣、焦慮症、抑鬱症等。
5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進、擬交感毒性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥等。
(二)非冠心病的心臟性疾病
可以誘發胸痛的有心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨牀表現及體徵。
(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛
需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合徵或非心原性胸痛。
十、穩定性心絞痛的危險分層
危險分層可根據臨牀評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。
1.臨牀評估:根據病史、症狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可爲預後提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預後因子，與冠狀動脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預後不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發生心血管事件的危險性也增高。
2.負荷試驗:運動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險性。運動早期出現陽性(ST段壓低＞lmm)預示高危患者；而運動試驗能堅持進行是低危患者。超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值，死亡或心肌梗死發生率＜0.5/年。而靜息時室壁運動異常、運動引發更嚴重的異常是高危患者。
核素檢查也是主要的無創危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預後良好，心臟性猝死、心肌梗死的發生率＜1％/年，與正常人羣相似；相反，運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預示高危患者，每年死亡率＞3％，應該做冠狀動脈造影及血管重建治療。
3.左室功能進行危險分層:左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性穩定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；
心功能減退者則是58％。因此心功能可以作爲穩定性心絞痛患者危險分層的評估指標。
4.冠狀動脈造影:冠狀動脈造影是重要預後的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法爲單支、雙支、三支病變或左主幹病變。CASS註冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主幹病變預後不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低