霍勇教授談:冠狀動脈旋磨技術

關鍵詞：2009首屆中國CTO介入治療峯會 冠狀動脈旋磨術動脈粥樣硬化 霍勇
    冠狀動脈旋磨術系採用呈橄欖型的帶有鑽石顆粒旋磨頭，根據“差異切割” 或“選擇性切割”的原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動脈。對於一些嚴重狹窄伴重度鈣化或纖維化的病變，球囊可能無法通過或病變難以擴張開，不僅即刻效果不理想，遠期再狹窄率也較高。冠狀動脈旋磨術用物理的方法將動脈硬化斑塊祛除，以提高即刻效果，並有可能降低遠期再狹窄率，是臨牀上應用較多的一種祛除粥樣硬化斑塊的手段。
1 冠狀動脈旋磨術的設備和器材
    冠狀動脈旋磨術的設備和器械包括固定的硬件設備及旋磨導管/導絲等。
1.1 操縱控制檯：也稱主機，是旋磨術所需的總體控制設備，可驅動旋磨導管、監測和控制旋磨頭的轉速，爲術者提供旋磨頭工作狀態的信息。
1.2 推進器：與操縱控制檯想連接，驅動和控制旋磨導管及旋磨頭的移動。它主要由5部分組成：①旋磨頭控制（移動）手柄：用於控制旋磨頭的進退；②光纖轉速連接纜線；③壓縮氣體連接軟管；④灌注孔：用於連接沖洗液；⑤導絲制動器：防止導絲的旋轉和移動，在旋磨過程中保證導絲位置固定不變。推進器需與旋磨導管相連。 
1.3  腳踏控制板：通過控制操縱器氣壓渦輪的啓動與關閉來控制旋磨頭的旋轉與停止。在腳踏板的右側有dynaglide開關，當dynaglide處於啓動狀態時，旋磨頭以50000～90000rpm低速旋轉，用於後退旋磨導管。
1.4 高壓氣體罐：旋磨術中所需的氣體爲壓縮空氣或氮氣。同時應備有範圍在90～110psi，最小140L/min的氣體罐調節裝置。
1.5 旋磨導管：包括旋磨頭、導管及鞘管組成。旋磨頭呈橄欖型，遠端部分帶有20-30μm大小的鑽石顆粒。旋磨頭與柔軟的螺旋型的導管體部（驅動軸）相連接，導管的中心腔爲0.010英寸，可通過旋磨導絲。在導管的外部爲4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多種作用：① 可避免旋磨術驅動軸導管對血管的損傷，起到保護血管壁的作用；② 在旋磨時可通過外鞘管輸注生理鹽水，減小摩擦損傷和熱損傷，③ 可隨時將研磨下來的微粒沖掉，以免造成血管的栓塞。
1.6 旋磨導絲：爲不鏽鋼材料構成，長度325cm，導絲主幹直徑爲0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑爲0.014英寸。 柔軟型旋磨導絲具有良好的可控性和柔軟性，但支撐能力較差。而超支撐型旋磨導絲的體部具有較好的支撐力。
2 冠狀動脈旋磨術的適應證和禁忌證
2.1 適應證：
    （1）在血管內膜呈環形表淺嚴重鈣化、導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越，或者在支架置入前預擴張球囊不能對狹窄病變作充分擴張時，可考慮使用冠狀動脈斑塊旋磨術。
    （2）DES術時，爲了使支架均勻貼壁，對某些鈣化病變可行冠狀動脈斑塊旋磨術。
2.2 禁忌證：
    （1）血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發生慢血流或無血流現象。
    （2）退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發生血管栓塞或無複流現象。
    （3）嚴重的成角病變(>60°)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔。
    （4）有明顯內膜撕裂的病變：內膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內膜撕裂，旋磨可使撕裂加重。
3 冠狀動脈旋磨術的操作流程
3.1 病人準備
    （1）術前一日及術日晨給予阿司匹林300mg。因患者在旋磨術後可能需要聯合使用支架，應在術前開始給患者加服抗血小板製劑氯吡格雷（用法與支架術相同）。
    （2）爲減少冠脈痙攣等併發症，可在術前酌情給予鈣拮抗劑。
   （3）可適當地補充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術中使用血管擴張劑時發生低血壓併發症。
    （4）如果病情允許，術日晨可將β阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動過緩等併發症的發生。
3.2 器械準備
    （1）指引導管的選擇：冠狀動脈旋磨術所用的指引導管與普通PTCA術相似，但應注意保證導管與冠狀動脈開口的同軸性，並根據所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內腔的指引導管。一般情況下直徑≤1.5mm的旋磨頭可選擇6F的指引導管，1.5～2.15mm的旋磨頭需選擇7F指引導管，2.15～2.5mm的旋磨頭則需要8F的指引導管。
    （2）導引鋼絲的選擇： 旋磨導絲與其他介入治療方法(球囊或支架術) 所用導絲不同，它的直徑爲0.009英寸，長度爲325cm，爲單根不鏽鋼絲構成，導絲的尖端（末梢）爲呈彈簧狀纏繞的鉑金構成，這種結構一方面可減少對血管的損傷，另一方面可增加導絲在X光下的可見性。
   （3）旋磨頭的選擇：    旋磨頭的大小直接影響旋磨術的效果和併發症率。在行旋磨術時應從小的旋磨頭開始（burr/artery爲 0.5～0.6），酌情增大旋磨頭，最大比例爲0.7～0.8，這樣可減少微栓塞和內膜撕裂、急性閉塞等併發症。在選擇旋磨頭大小的時候應考慮到患者血管的直徑、病變的形態、遠端血管牀情況、左心室功能及其他血管的狀態。在下列情況應從小的旋磨頭開始：小血管或分叉病變、病變成角較大、嚴重的鈣化病變、完全閉塞病變、長節段病變及導絲髮生偏移時。一般選擇的第一個旋磨頭應較最終所需旋磨頭小0.5mm
3.3 術中用藥和保駕措施
    （1）術中用藥：與普通球囊擴張相似，手術開始時給予肝素10000u,以後每小時追加1000～2000u，維持ACT＞350秒。聯合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，應該適當減少肝素用量。在旋磨前/後酌情給予硝酸甘油50～200μg，必要時可給予維拉帕米（100～200μg，總量可達1.0～1.5mg）或地爾硫卓（0.5～2.5mg，總量可達5～10mg）以預防或治療冠脈痙攣等併發症。
   （2）沖洗液（加壓灌注液袋）的準備：可以在生理鹽水中單純加入肝素10～20u/ml，亦可以同時加入硝酸甘油（4ug/ml）及/或維拉帕米（10ug/ml），在旋磨時持續經冠狀動脈給予血管擴張劑，以減少緩慢血流和無血流現象的發生。
   （3）預置臨時起搏導管：如果病變在優勢型右冠狀動脈，優勢型左迴旋支或前降支開口，以及使用2.25mm以上的旋磨頭時易發生心動過緩和傳導阻滯，應預置臨時起搏導管。心動過緩通常發生在旋磨頭向前推進時，一般在旋磨停止後5～60秒或咳嗽後可恢復。
   （4）其他：對左心室功能明顯減退或病變血管供血範圍大的患者施行旋磨術時，爲保證血流動力學的穩定性可考慮行肺動脈壓監測或置入主動脈內氣囊反搏泵（IABP）。
3.4 手術過程
   （1）置入指引導管：見指引導管的選擇。
   （2）經指引導管將導絲送至冠狀動脈病變血管的遠端。注意不要將導絲放到血管的小分支內以免引起血管痙攣或穿孔；不要扭折導絲以避免旋磨頭旋轉異常或更換導絲困難。如果旋磨導絲無法通過病變，可先用普通PTCA導絲通過病變後再用OTW球囊或微導管更換旋磨導絲。
   （3）準備旋磨頭及推進器：從包裝內取出推進器，分別連接光纖轉速連接纜線、壓縮氣體連接口、加壓灌注液袋，並將旋磨頭調節鈕固定在距末端2cm 處。然後將導絲通過旋磨頭前端的小孔逆行插入旋磨導管內直至尾端（旋磨頭距Y型連接器數釐米），並在距旋磨推進器末端數釐米的地方用導絲夾將導絲固定。
    （4）體外測試：開啓操縱控制檯的開關。測試並調節旋磨頭的轉速，一般直徑≤2.0mm的旋磨頭，轉速可調節在180000～200000rpm，直徑≥2.15mm 的旋磨頭轉速應稍慢，在160000～180000rpm左右。
    （5）將旋磨導管沿導絲經指引導管送至距靶病變1～2cm處，鬆開旋磨器控制手柄的調節鎖，在X線下將旋磨頭向後回撤以解除旋磨導管驅動軸的張力, 然後踩踏腳閘並緩慢推進控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動。旋磨過程中由於旋磨頭與病變組織的摩擦，其轉速較無負荷（測試）時略低，但下降幅度不應超過5000rpm。旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置，而應“前進”與“撤後”交替，並間斷注入少量造影劑，以瞭解旋磨頭的位置及血流情況，同時可分次沖掉組織碎屑，即微顆粒。每次旋磨時間應控制在15～30秒，間隔時間大約30秒～2分鐘。在每次旋磨前/後酌情經冠狀動脈給予硝酸甘油50-200μg，造影確認旋磨的結果，瞭解有無併發症發生。
    （6）旋磨滿意後，開啓dynaglide模式，將旋磨速度降至7000rpm後緩慢退出旋磨頭。後退時要將推進器上導絲控制器的按鈕壓下並要確保導絲在冠狀動脈內的位置不變，此後根據需要換用較大的旋磨頭或聯合使用球囊及/或冠狀動脈內支架。
3.5 結果評價
   （1）造影確認旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴張病變是否能完全打開；預計支架能完全釋放。
   （2）造影瞭解有無併發症：血管痙攣；慢血流／無血流；內膜撕裂；冠脈穿孔
   （3）必要時使用IVUS評價
4 併發症的預防及處理
4.1 冠狀動脈痙攣
    （1）術前給患者口服鈣拮抗劑。
    （2）旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管的比例≤0.75。
    （3）每次旋磨的時間不宜過長，一般應短於30秒。
    （4）旋磨前及每次旋磨後酌情冠狀動脈內給予硝酸甘油50～200μg。
    （5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。
    （6）旋磨後輔以低壓力球囊擴張。
    （7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經靜脈或冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發生低血壓及心動過緩。