【摘要】 目的 探討慢性肝病(CLD)合併骨質疏鬆症(OP)患者骨吸收和骨形成指標變化及其與骨轉換速率的關係。方法 受試者分爲4組：CLD合併OP組(A組)，CLD無OP組(B組)，非CLD合併OP組(C組)和正常對照組(D組)，各組間在性別、種族和體重指數等因素上具有可比性;觀測骨形成指標：骨鈣素(BGP)、骨特異性鹼性磷酸酶(骨AKP)和股骨頸抗骨折能力(FS)，同步檢測骨吸收指標：尿吡啶醚(PYD)和脫氧吡啶醚(DPD)。結果 A組患者血清BGP和骨AKP水平明顯低於C、D組(P<0.05或P<0.01)， FS參數A組顯著低於C、B組(P均<0.05)。而尿PYD和DPD在A、B、C 3組之間差異無統計學意義;除FS、BGP外，所有指標參數A、B、C 3組都分別顯著高於D組(P均<0.05)。結論 GLD合併OP患者骨形成減少大於骨吸收增多，相對絕經後OP是一種低轉換速率型骨質疏鬆。
【關鍵詞】 肝病;骨質疏鬆症;骨轉換速率
KEY WORDS：Liver disease;Osteoporosis;Bone turnover ratio
新近臨牀觀察發現，慢性肝病(chronic liver disease, CLD)與骨質疏鬆症(osteoporosis, OP)之間有很密切的關係[1]。其中以肝炎後性肝硬化和膽汁淤積性肝硬化併發骨質疏鬆較常見。明確CLD合併OP患者骨吸收和骨形成指標變化、骨力學改變特點以及骨轉換速率的類型，對於瞭解此類患者骨質疏鬆的發病機制及選擇臨牀治療方案具有十分重要的意義。本研究採用尿吡啶醚(PYD)和脫氧吡啶醚(DPD)作爲骨吸收指標，骨鈣素(BGP)、骨特異性鹼性磷酸酶(骨AKP)和股骨頸抗骨折能力(FS)作爲骨形成指標，探討CLD合併OP患者骨轉換速率的類型。
1 資料與方法
1.1 對象和分組
所有研究對象均爲女性，體重指數(21±1.27)，爲我院附屬第三醫院消化內科2007年2月至2009年1月收治的肝炎後性肝硬化患者和我院中、老年健康體檢者。其中CLD 62例(child pugh B級)[2]，年齡26～49(41±5.12)歲。CLD入選標準：①確診CLD病程2～10年;②血肌酐、鈣、磷和鹼性磷酸酶在正常範圍;③無影響骨代謝的其他疾病，如糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、腎臟疾病、子宮附件切除等;④無服用糖皮質激素史。非CLD 74例，非CLD入選標準：①絕經1年以上;②排除CLD;③其他標準同CLD患者。採用美國生產Lunar DXADPX L儀器測量受試者腰椎、股骨頸密度，小於同性別峯值2.5個標準差爲OP的診斷標準[3]。將受試者分爲4組：CLD合併OP組(A組，30例);CLD無OP組(B組，32例);非CLD合併OP(絕經後OP)組(C組，39例)和正常健康對照組(D組，35例)。各組間在性別、民族和體重指數等因素上保持齊同可比性。
1.2 項目測定
清晨空腹取肘靜脈血3ml,存放-30℃冰箱待測BGP和骨AKP，同時留取晨尿10ml，存放-30℃冰箱待測尿PYD和DPD。BGP和骨AKP(ELISA法)檢測藥盒由美國Metra Biosystems Inc.提供，批內變異<5%，批間變異<9%。尿PYD和DPD標準品由英國Robin教授惠贈，採用翁建平等建立的RP HPLC法[4]測定。採用美國醫網公司生產的神經 肌肉 關節骨骼綜合測量分析系統(MES)測量受試者FS，這一指標與骨密度、骨幾何結構、骨力學強度、肌肉力量等因素有清晰的數學量化效應和物理學意義，故國外學者近年認爲其在臨牀上能綜合反映骨骼應力與骨形成之間的關係[5]。中國爲您提供口腔醫學論文。
1.3 統計學方法
全部資料採用SPSS 11.0統計。計量資料以均數±標準差(±s)表示，採用方差分析和q檢驗。
2 結 果
2.1 CLD合併OP患者骨形成指標的變化
A組血清BGP含量明顯低於C組(P<0.01)和B組(P<0.05)，A、B、C組明顯低於D組(P均<0.05)。而A組骨AKP含量也明顯低於B、C組(P均<0.05)，骨AKP含量A、B、C 3組都顯著高於D組(P均<0.05);BGP和骨AKP在B組與C組間無統計學差異(P>0.05)。FS在A組明顯低於C組(P<0.05)和B組(P<0.01)。各組骨形成生化和力學指標變化值見表1。
2.2 CLD合併OP患者骨吸收指標變化
反映骨吸收參數的尿PYD和DPD含量在A組與B、C組比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。但A、B、C組分別較D組明顯升高(P均<0.05)。各組反映骨吸收生化指標的比較見表1。表1 各組反映骨形成和骨吸收生化指標和力學參數比較。
3 討 論
肝炎後性肝硬化(hepatic cirrhosis)是我國常見疾病，隨着肝硬化及其併發症的增多，肝源性骨質疏鬆逐漸引起臨牀重視。Caughan等[6]對肝硬化患者進行骨組織形態學四環素雙重標記發現，其小樑骨的數量減少，同時類骨質也有所減少，骨形成率下降，礦化延遲時間增加。CLD患者骨鈣和磷釋放增多，干擾VitD的生成，VitD在肝臟的代謝和轉運障礙，使1α 羥化酶缺如，25 羥基D水平下降，1，25羥基D3轉化爲1，25二羥基D3減少;而後者誘導細胞產生更多的骨形成蛋白，有促進骨形成作用;肝硬化時，清蛋白和VitD結合蛋白在肝臟生成減少，可發生骨軟化，加重骨質疏鬆;肝臟爲合成胰島素樣生長因子 1(IGF 1)的主要器官，而IGF 1是骨生成的強刺激因子，IGF 1水平低下還影響成骨細胞對骨膠原組織的合成，阻礙成骨細胞對膠原蛋白的粘附。這些因素都直接或間接地導致CLD患者骨形成減少，使骨形成減少超過骨吸收增多，發生骨質疏鬆。BGP是成骨細胞分泌的非膠原蛋白，主要沉積於骨基質中，其主要生理作用是維持骨礦化速率和轉換速率，可直接反映成骨細胞活性，可釋放至血中，血清BGP水平與骨中BGP含量呈正比[3]。本研究結果提示CLD合併OP組患者BGP水平明顯低於非CLD患者OP(絕經後OP)組，說明CLD患者成骨細胞活性更低，骨形成活動不活躍。患者成骨細胞骨形成作用、成骨細胞增殖作用相對破骨細胞骨吸收作用，仍處在相對減少或靜止狀態。
PYD和DPD系骨細胞外基質中的氨基酸衍生物，爲成熟膠原的主要成分，尿PYD和DPD作爲反映骨吸收的主要指標。本研究中尿PYD和DPD A、B、C組與D組比較均有不同程度的升高(P均<0.05)，但A、C組升高較B組更爲明顯。提示不論絕經後OP還是CLD合併OP，都存在骨吸收增加。骨吸收增加可能是它們共同的病理生理學基礎。我們還採用MES方法得出FS參數，發現FS A組明顯低於C組(P<0.05)，似說明CLD合併OP股骨頸抗骨折能力較弱，也反映骨形成作用相對較差。
結合組間分析結果，我們認爲骨吸收增加可能是CLD合併OP和絕經後OP的共同發病機制之一。但CLD合併OP患者更可能是由於骨形成減少所致，即骨形成減少大於骨吸收增多，相對絕經後OP而言，它是一種低轉換型骨質疏鬆。骨形成減少可能是CLD發生OP的主要原因之一。這一結果提示，對於這類患者以骨形成促進劑治療更爲合理。