骨質疏鬆性骨折在骨質疏鬆症患者中的發病率爲20%左右,且呈逐年上升的趨勢,成爲威脅老年人身心健康和影響生活質量的僅次於心血管疾病的嚴重疾病。特別是髖部骨折後,使患者失去生活自理能力,長期臥牀易併發感染、心血管疾病。
1 如何有效地預防骨質疏鬆骨折
必須注意的現實是骨質疏鬆一般沒有任何症狀,患者只有在骨折時才發現,因此積極地預防骨質疏鬆骨折非常重要。非藥物預防措施包括平衡的飲食、充足的維生素D及鈣片、減重、健康的生活方式,包括不吸菸及適度的乙醇攝入,及週期性的骨密度測量等。目前藥物治療是骨質疏鬆性骨折預防的主要手段。
1.1 鈣和維生素D 提高鈣和維生素D的攝入。Trivedi等對2686例老年人服用維生素D的情況進行了觀察,發現5年間攝入維生素D3十萬個單位者,其髖部、橈骨遠端及脊柱的骨折發生率相對減少了33%。另外的研究同樣發現攝入低劑量的維生素D同樣減少了骨折的發生率,而且配合鈣的攝入更提高了預防效果。
1.2 雌激素 來自美國女性健康協會的實驗表明,雌激素和黃體酮聯合用藥較單用雌激素效果更好,採用雌激素替代治療絕經後的老年婦女的骨質疏鬆症其5年的骨折發生率明顯減少了34%,髖部骨折的發生率從0. 15%減少至0.10%。但不當的雌激素的使用會出現乳腺癌及心血管系統的問題,所以使用時應注意。
1.3 降鈣素 根據形態測量學椎體骨折標準,每天應用200IU, 3年之後骨折的發生率明顯降低,具有統計學意義。
1.4 磷酸鹽類 在多項研究中評估阿侖磷酸鹽的抗骨折效應,發現伴有骨質疏鬆症絕經期後女性在應用阿侖磷酸鹽後,臨牀椎體骨折的危險率降爲59%;用藥12個月後阿侖磷酸鹽明顯降低了多發症狀性骨折的危險;用藥6個月之後多發症狀性椎體骨折的危險亦降低。已有多項研究證實磷酸鹽類的早期抗骨折效果,其是目前臨牀應用最多的藥物之一。除了單獨應用預防骨質疏鬆骨折藥物外, Greenspan等前瞻性的研究發現聯合應用2種抗骨質疏鬆藥物可極大地減少骨質疏鬆骨折的發生率。
2 骨質疏鬆骨折的風險預測
骨折危險因素的預測對於預防骨折有重要的意義。如何評價骨質疏鬆患者發生骨折的可能性,以便對高危患者及時進行預防性治療是預防骨質疏鬆性骨折的核心問題。目前一般認爲導致骨質疏鬆骨折的危險因素如下。
2.1 年齡因素 幾乎所有類型骨折的危險性隨年齡增長而加大。
2.2 骨密度(bone mineral density, BMD)與骨強度密切相關。骨密度值與骨折發生機率關係最爲密切。但總體而言,在各測定部位中,股骨頸骨密度在骨折危險性的判定上價值最高。
2.3 預防椎體初發骨折可有效減少再發骨折風險。老年人若發生椎體初發骨折可認爲骨折風險增加,並隨着椎體骨折程度、數目的增加而增大。對此類患者迅速、有效的藥物干預十分關鍵。
2.4 體重指數(bodymass index, BMI),尤其對髖部骨折而言,髖部骨折患者呈低體重指數分佈。低體重指數是老年人發生髖部骨折的重要危險因子,體重指數的增加可能有助於避免髖部骨折。
2.5 其他與骨折有關的危險因素,如女性過早絕經,原發或繼發性閉經,白人或亞裔,使用皮質類固醇,低體重,神經肌肉疾病,吸菸,過量飲酒,長期制動,低鈣飲食,維生素缺乏等。但其中大部分缺乏敏感性和特異性,某些因素僅對特定人羣有意義。
3 不同部位骨質疏鬆骨折的特點及外科治療觀點
3.1 橈骨遠端骨折 橈骨遠端骨質以鬆質骨爲主,是骨質疏鬆較早發生且程度最嚴重的部位,易發生骨折,而且程度較重,多爲粉碎性。過去,通常採用手法復位、石膏固定等保守治療,但多數患者會出現明顯的上肢短縮和對線不良,常造成腕關節和手指功能障礙。重建腕關節的光滑度和關節外角度,尤其是橈骨的長度是獲得良好預後的先決條件。獲得橈骨遠端的復位並不困難,但固定困難。最近各種類型的帶鎖螺釘和內植物,如LCP鋼板已迅速得到普及,其可以爲橈骨遠端骨折提供良好的固定。局部應用克氏針內固定加外固定架固定恢復橈骨遠端的長度等方法均爲保持解剖復位提供了較好的方法。這些方法的優點是發生復位鬆動的風險低、可以早期功能康復。閉合復位後可注射有關物質(如磷酸鈣骨水泥),通過微創技術向局部注射以支撐幹骺端缺損,避免了復位鬆動,縮短鋼針或外固定的固定時間,降低感染的風險,其被證明可以加速患者的康復,是目前可供選擇的較好方法。
3.2 脊柱骨折 脊柱骨折在骨質疏鬆性骨折中最爲多見。對於骨質疏鬆引起的椎體骨折(vertebral compression frac-ture,VCF)一般採用保守治療,但常導致頑固的疼痛而影響生活質量。因爲常規的內固定系統無法對骨質疏鬆的椎體提供足夠的力學穩定,因此外科干預是非常困難的。最近出現的經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)及後凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)是新型的介入治療方法,於1998年得到美國食物藥品管理局(FDA)批准應用於臨牀。這兩種手術創傷小,其疼痛的緩解率爲80% ～90%,是目前治療骨質疏鬆椎體骨折的突破性的進展。但尚有一些問題需要進一步地解決。聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)的有效性和安全性有待進一步研究,其他替代材料,如天然珊瑚骨骼、生物活性玻璃等也在進一步研製中。PKP可以明顯減少滲漏,但仍不能防止滲漏發生,利用可吸收材料作爲氣囊可能從根本上解決滲漏問題,是未來發展方向。對是否需要對具有明顯的骨質疏鬆但沒有發生壓縮性骨折的椎體注射骨水泥來預防骨折尚未達到共識。隨着手術的逐漸開展,有學者報道了對於椎體成形術後相鄰椎體骨折的問題,受到了普遍的關注。對骨水泥的注入和不正常的剛度是否可導致相鄰的脊體壓縮骨折,以及骨水泥對脊柱生物力學有何影響等問題目前還不完全清楚。
3.3 髖部骨折 骨質疏鬆引起的骨折中,髖部骨折最爲嚴重,由於患者平均年齡較大,受傷前常患有高血壓、心臟病、糖尿病及腦血管疾病等多種老年性疾病,加之傷後臥牀時間長,易合併肺炎、褥瘡和靜脈炎等,一般多需手術治療。但術後有50%不能獨立行走,有20%在1年內死亡,給家庭和社會帶來沉重的負擔。髖部骨折後製動引發骨量的丟失,加大了骨質疏鬆及併發症的發生率,因此應讓病人儘早活動。由於上述特點,對髖部骨折的治療,不僅是骨折本身的治療,還應針對其併發症進行處理,目的就是儘快地恢復傷肢的活動和負重功能。動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘和股骨近端髓內釘(PFN)療效確切。另外,對於轉子間骨折伴嚴重骨質疏鬆的患者,可在復位固定的同時用骨水泥加固,臨牀療效明顯優於單用DHS內固定患者。但應注意的是骨水泥若使用不當可發生外溢而影響骨折癒合。對於股骨頸骨折的治療一般有內固定和髖關節置換兩種選擇,根據不同的情況均可選擇,目前一般傾向於髖關節置換。對於轉子間骨折的高齡病人,由於骨質嚴重疏鬆,目前也有人傾向於早期的髖關節置換,患者可早期鍛鍊,但目前對於這種方法仍有爭議,尚需大量的前瞻性的臨牀研究對照觀察。
4 骨科醫生對於骨質疏鬆骨折認識的變化
對於骨質疏鬆性骨折的治療,不同國家及地區有不同的觀點。在一份美國骨科醫師對於骨質疏鬆性骨折的醫療評價和治療的認識和觀點的調查中發現, 63%的醫師認爲骨科醫師除手術外,進行藥物治療骨質疏鬆是適宜的; 47%的醫師因爲考慮藥物的不良反應而不願意開出藥物處方。在開出藥物處方的醫師當中, 74%的醫師開出雙磷酸鹽, >77%的醫師開出鈣及維生素D補充劑。72%的醫師認爲開始治療前必需進行骨質密度測量。32%的醫師認爲非手術治療是初級醫療的責任, 63%的醫師認爲骨科醫師應該盡力尋找繼發性骨質疏鬆的原因並在患者諮詢之前進行藥物治療。對國內骨科醫生如何有效使用骨質疏鬆的藥物治療,尚需進一步的探討。
5 目前存在的問題及今後的工作重點
雖然骨質疏鬆和骨質疏鬆引起的骨折,以及由此而引發的一系列嚴重的社會問題,已越來越多地引起了廣大專家和學者的高度關注,並且相關研究成果也令人鼓舞,但仍存在不足,主要表現爲對骨折的發病機制的瞭解不夠透徹、對骨折危險性的預測尚無敏感性與特異性良好的方法、人們對骨質疏鬆症認識不足導致骨質疏鬆症診斷率低、骨折的防治措施落實不到位;在很多地區,骨科醫生對於骨質疏鬆引發的骨折治療和康復沒有引起足夠的重視。因此,今後應提高對骨質疏鬆症和骨質疏鬆性骨折的重視程度,骨科醫生不僅要重視骨折的外科治療,也應重視骨質疏鬆的全身治療;同時要進一步研究骨折的發生機制,骨質疏鬆後的骨折癒合機制,及在骨折後使用抗骨質疏鬆藥物對於骨折的癒合機制,以及未來發生骨折的機率等問題。應對骨質疏鬆骨折的癒合特點和各種影響因素進行更深入的研究。相信隨着對於骨質疏鬆骨折的認識程度的不斷提高,骨質疏鬆骨折的防治可達到一個新的水平。