冠狀動脈鈣化

 動脈粥樣硬化的鈣化(calcification),如同骨骼形成一樣,是一個複雜的(complex)、有機的(organized)、可調控的(regulated)和主動的(active)過程,爲動脈粥樣硬化的表現形式之一。三百年前Thebesius首先觀察到冠狀動脈的鈣沉積(deposition)現象,後來較長時間人們將這種鈣沉積現象視爲冠狀動脈粥樣硬化的突出病理特徵。到二十世紀中期,多數學者認爲,鈣沉積僅僅是進展的動脈粥樣硬化疾病的一種退化形式。最近幾年,有關動脈粥樣硬化鈣化的看法有了很大變化。
一、冠狀動脈粥樣硬化與鈣化
  大量的研究表明,冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈腔徑狹窄程度並不與以後冠心病事件的發生成線性關係,更可能與冠狀動脈壁的病變,即冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩定性有關。不穩定的斑塊出現裂縫甚至破裂,發生急性冠狀動脈綜合徵。
  動脈粥樣硬化的鈣化可出現於二十多歲的年輕人,進一步的研究發現,這種較年輕成人的病變,爲在脂質核的脂質小體中的結晶鈣的聚集。鈣沉積在較年長人羣中更爲多見且程度更重。在多數進展性病變中,當礦化(mineralization)現象佔主導時,顯示有包括脂質成分發生沉澱和纖維組織增加。
  礦化現象在冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生機制和結局中的地位尚不清楚。一些研究認爲,冠狀動脈鈣化的發生可能改變粥樣硬化斑塊的機械特徵,通過加強脆弱的、易於破裂的粥樣硬化斑塊,即穩定斑塊,而對受威心肌起保護作用。當大範圍冠狀動脈發生鈣化時,血管易於破裂的可能性較小,而在鈣化發生的早期和較中期,斑塊脆弱性顯著增加。
  儘管鈣化始終出現於局部冠狀動脈顯著狹窄區域,但是它的顯現也意味着冠狀動脈血栓綜合徵和血管成形後的冠狀動脈夾層。有研究認爲,輕或中度的狹窄斑塊更可能發生破裂和導致冠狀動脈綜合徵。
  Hangartner等對54例患有穩定型心絞痛男性心臟的病理實驗顯示,＞50％直徑狹窄的冠狀動脈病變,其中48％由向心性纖維(硬)斑塊引起、28％由富含脂質(軟)斑塊引起、12％由偏心性纖維斑塊引起、12％由偏心性富含脂質的斑塊引起。導致30％～50％狹窄的44％的斑塊爲偏心性的並且經常爲系列高度狹窄病變。大多數病人爲不同比例的所有斑塊形式的混合,但一船來說,2／3爲纖維性、1／3爲富含脂質性斑塊。這些觀察指示了顯著的矛盾性,即冠狀動脈鈣化範圍越廣,冠狀動脈事件發生的可能性越大。鈣化能在一些輕或中度的狹窄斑塊中發現,有認爲這種形式的病變更可能易於破裂並導致冠狀動脈綜合徵,而也有人認爲鈣化斑塊本身不易於破裂。更確切地說,鈣化斑塊的存在意味着更可能關係到富含脂質性斑塊和不穩定性斑塊。
  1961年blankenhorn等觀察到,冠狀動脈鈣化僅僅發生於動脈粥樣硬化處。後來的一些研究也支持了這一觀點。有綜述性資料指出,動脈粥樣硬化斑塊在20～29歲人羣中的發生率爲50％,30-39歲人羣中的發生率則提高到80％。鈣化在40～49歲人羣中的發生率爲50%60～69歲人羣中的發生率爲80％,而顯著性狹窄在60～69歲人羣中的發生率僅爲30％。對於年齡在30～39歲有症狀的冠心病患者,鈣化的發生率爲72%，狹窄的發生率爲60％。
  一些屍檢資料顯示,冠狀動脈狹窄百分比與鈣化程度呈中度相關性。Mautner等觀察到,＞75％狹窄的冠狀動脈節段,在電子束CT(EBCT)上有54％顯示有冠狀動脈鈣化,而在51％～75％、26％～50％和1％～25％的狹窄病變中僅僅分別有41％、23％和6％顯示有冠狀動脈鈣化。總之,與狹窄性病變(368)比較,更多的鈣化部位伴有非狹窄性病變(632)。另外,至少1支血管狹窄75％的冠狀動脈有93％顯示鈣化,而狹窄＜50％的冠狀動脈僅20％顯示鈣化、狹窄＜25％的冠狀動脈僅4％顯示鈣化。EBCT檢查結果顯示,在有症狀和無症狀較年輕人羣中,冠狀動脈鈣化發生率爲100％和25%;在有症狀和無症狀的老年人羣中,冠狀動脈鈣化發生率爲100％和74％。
  動物和臨牀研究也發現,動脈粥樣硬化與鈣化有相關性,但兩者的病變過程截然不同。C1air等觀察到,在動脈粥樣硬化病變退化過程中的動脈壁上顯示有鈣化成份的增加。Young等對比觀察了冠狀動脈粥樣硬化與鈣化,發現更多的鈣化發生於左前降支的近段部分,遠段部分相對較少見,這與動脈粥樣硬化病變的分佈情況顯然不同。
  二、冠狀動脈鈣化與臨牀預後
  臨牀研究表明,冠狀動脈粥樣硬化的進展對將來的冠心病事件發生是一個強力的獨立預測因子。Margolis等研究了800例心絞痛病人,觀察發現,傳統X線檢查顯示鈣化且有症狀的患者,其5年生存率爲58％,而無鈣化者的5年生存率爲87％。因此,冠狀動脈鈣化的預後意義似乎是獨立於年齡、性別和冠狀動脈造影病變血管的。另外,冠狀動脈鈣化也獨立於運動試驗和左室射血分數。Detrano等的研究也指示,傳統X線檢查顯示的冠狀動脈鈣化有助於識別1年期間無症狀高危患者心臟事件的風險增加。Naito等對241例老年患者隨訪4年,發現有冠狀動脈鈣化的82例中其4.9％發生心肌梗死,而在159例無冠狀動脈鈣化患者中無一例發生心肌梗死,但是這兩組的總死亡率無顯著差異。
  三、對冠狀動脈鈣化認識的不同觀點
  有些綜述性文獻指出,動脈粥樣硬化的鈣沉積與疾病嚴重性和不良預後明確相關,因此認爲冠狀動脈鈣化屬於"不良"現象。而有些臨牀和生物力學研究顯示,鈣沉積趨於去減低斑塊破裂的脆弱性,因此認爲冠狀動脈鈣化似乎屬於一種"良好"的標誌。客觀的評價應該認爲,冠狀動脈鈣化同時具有兩方面的作用。鈣沉積指示了動脈粥樣硬化病變的存在,一般來說,鈣沉積越嚴重,動脈粥樣硬化病變範圍也越廣。一組動脈粥樣硬化病變,特別是不穩定型病變,易於造成冠心病事件。然而,不穩定型病變可能是無鈣化性的,而穩定型病變則更可能常爲鈣化性的。
  認爲冠狀動脈鈣化屬於"不良"現象,是因爲鈣化斑塊的數量大約反映了在冠狀動脈分支中動脈粥樣硬化區域的總和。然而,決定冠狀動脈預後的因素不僅僅是動脈粥樣硬化數量,而且也與每一斑塊易於破裂的可能性等有關。從某種意義上來說,鈣化可能意味着一種保護作用。