慢性疼痛是指疼痛持續一個月或超過一般急性病的進展，或者超過受傷癒合的合理時間，或與引起持續疼痛的慢性病理過程有關，或者經過數月或數年的間隔時間疼痛復發；與急性疼痛不同，急性疼痛是疾病的一個 1. 老年人慢性疼痛的發生機制
與急性疼痛相比，慢性疼痛的發生機制顯然要複雜的多。目前主要認爲與以下幾個方面的作用機制有關：（1）外周性機制學說：主要通過“感受傷害性刺激”持續刺激周圍傷害性感受器而誘發。這些傷害性刺激大多是炎症性反應和機械性刺激，病理學侷限在外周神經，不伴有中樞神經系統的不可逆性改變；（2）中樞性機制學說：中樞神經系統某些部位的疾病或損傷產生的疼痛通常稱爲“中樞性疼痛”，其特徵是自發性高熱或疼痛，痛覺倒錯，神經敏化或感覺遲鈍及其他異常感覺，中樞性疼痛有時伴有丘的損傷，脊髓的意外損傷，也可能是疼痛徑路被手術阻斷，以及背側脊髓癆、脊髓空洞症、多發性硬化等引起；（3）外周－中樞性學說：在部分或完全性外周神經、後根或後根神經節細胞損傷，引起嚴重及持續脊髓機障礙的慢性疼痛綜合徵中，可能是由於外周－中樞機制引起的。該學說的含義主要包括：組織及神經損傷後導致疼痛惡性循環形成；與Melzack—Wall的疼痛“閘門”控制學說有關； 感覺神經受損後產生異位衝動；由於外周神經切斷或脊神經根切斷導致的傳入神經阻滯超敏反應；以及腦幹網狀結構的抑制性投射系統，對軀體感覺系統所有突觸水平的傳遞，包括在脊髓后角及腦脊髓其他水平的“閘門”，所產生強大的中樞性抑制作用［3］。
（4）心理學及其環境性影響機制：包括心理生理學機制、自發反應機制、中華麻醉在線 2007年9月
心理學機制和精神病學機制幾個方面［4］。鑑於慢性疼痛發生的複雜性，許多學者不僅進行了大量的臨牀研究，同時對其分子機制也作了許多有益的探索。（1）離子通道在慢性疼痛發生中的作用。魏薇［5］等對初級感覺神經元鉀通道與慢性疼痛的關係做了綜述，認爲外周神經損傷後初級感覺神經元過度興奮能夠引起與疼痛有關的異常激活，同時初級感覺神經元中鉀通道的結構與功能發生變化，因此鉀通道疼痛的病理生理中起了重要的作用。而鈉通道爲電壓門控性通道，根據其對河豚毒素的敏感性可分爲河豚毒素敏感型(TTX-S)和河豚毒素不敏感型(TTX-R)兩種類型。TTX-R鈉通道Nav1.8對神經損傷及炎症相關的慢性疼
痛有特殊作用。在炎症部位及神經損傷部位出現TTX-R鈉通道NaLv1.8的累積，可能成爲慢性疼痛的原因［6］。研究表明［7］，高閾值鈣離子電壓依賴性門控通道，尤其是N型鈣離子通道，與損傷後神經痛的關係密切，通過激活的高閾值鈣離子電壓依賴性門控通道進入胞內的鈣離子是通過影響突觸遞質、受體系統、膜興奮性水平、第二、第三信使的濃度及基因的表達等多種機制來影響痛覺過敏及痛覺異常的發生的。（2）NMDA受體與慢性疼痛。
1980 年後期有研究指出，脊髓釋放NMDA 受體(N — methyl-D —aspartatereceptor，NMDAR)拮抗劑可抑制刺激C纖維導致脊髓感受傷害神經元的過度興奮。進一步的研究證據表明NMDA受體對誘發和維持疼痛狀態中的中樞敏感性具有重要性。綜上，慢性疼痛的發生有其複雜的發生機制，進一步對其分子生物學機制進行研究，十分有益，有助於開發新型的慢性疼痛治療藥物如鈉通道、鈣通道、NMDA受體拮抗劑等。
2. 老年人慢性疼痛對生理、心理和社會的影響
3. 老年人慢性疼痛的評估
對於慢性疼痛，由於其發生機制的複雜性以及對生理、心理的影響機制尚未明確，老年人慢性疼痛，正確的評估不僅可以對患者的疼痛程度作出評價、判斷其對患者心理、生理的影響程度，同時也是慢性疼痛治療不可缺少的一個組成部分，可以隨時根據患者的疼痛情況，及時調整治療方案，使老年人慢性疼痛的治療更加個性化。對於老年慢性痛患者來說應詳細詢問病史,全面進行身體檢查,同時評估其它並存的疾病［2］。目前常用的疼痛評估方法主要包括如下幾種：（1）WHO的疼痛評估模型：這個分類是定義在4個級別或水平上的疾病推論模型。第l級是異常(即疾病)發生；第2級是損害的發生，這時受影響的個體開始意識到異常或出現症狀；第3級是致殘的出現，這時以正常方式進行活動的能力受限或缺乏。第4級是障礙的出現，這時個體的經歷已經社會化了。當把這個模型應用於疼痛時，疾病是疼痛的原因，損害是疼痛本身．WHO分類系統將疼痛作爲損害的一個例子。（2）疼痛描述語及描述語的區分量表(DDS)：可以使用描述語來描述
疼痛。如：分裂痛、穿射痛、劇痛、絞痛或蟄痛等；（3）疼痛強度的評價量表：這是目前臨牀使用最多的一類疼痛強度評價方法，包括視覺模擬量表（VAS）、語言評價量表(VRS)、數字評價量表(NRS)等。VAS是一種簡單、有效、疼痛強度最低限度地參與的測量方法； 它對能改變疼痛過程中的藥理學和非藥理學的處置敏感 ，它與疼痛測量的詞語和數字定量表高度相關；作爲一種測量疼痛感覺強度的方法，VAS的主要
優點是它的比率衡量性質，它更適合於準確表達從多個時間點或從多個獨立的個體樣本獲得的VAS測量間的百分率差異。主要缺點是它假定疼痛是一種單一方面的“強度”經歷，而忽視了直觀過程中的形式、顏色、質地和其他許多方面。評估疼痛程度的方法還有疼痛問卷表和行爲測定法等。對於患有老年性癡呆的患者，疼痛評估常常變得不容易，應採用綜合評估的方法。因此，對老年人慢性疼痛的評估，應當採取多種方法，儘量讓其選擇最爲適合他的方法，即篩選出個體化的評估方法，或者當一種方法無效時，應當適時更換別種評估方法，也可以同時結合幾種評估方法進行綜合評估，從而得出一個較爲客觀的評估結果，進而指導診斷和治療。
4.老年人慢性疼痛的治療：
老年人慢性疼痛的治療需要綜合的干預措施(藥物、非藥物方法聯合應用)以減輕疼痛、恢復機體的功能，並有效緩解病人的焦慮、抑鬱、憤怒等不良情緒。慢性非癌痛治療的兩個主要目標［10］：(1)緩解疼痛；(2)改善功能狀態。治療方法包括藥物療法、神經阻滯療法、微創介入療法、心理治療、生物治療以及基因治療等方法均可個性化地採用，同時以儘可能減少甚至避免相關治療風險爲前提。
4.1 藥物療法 WH0 用於癌痛治療三階梯治療方法也同樣適用於老
年人慢性非癌痛的治療。WHO強調：慢性非癌痛的治療應採取藥物和非藥物結合的多元化治療方法。
4.2 神經阻滯療法 神經阻滯療法［11］是疼痛治療的重要方法，也是麻醉醫師的業務內容。對於難治性、治療的長期性以及老年患者對藥物的耐受性等諸多原因的影響，此時可根據患病部位，在沒有禁忌症的情況下選用相應的神經阻滯療法，必要時甚至可行神經毀損療法如三叉神經幹或半月神經節毀損療法，常會收到意想不到的效果。
4.3 微創介入療法 介入治療的選擇標準［12］是： （1）既往保守治療不能緩解疼痛；（2）疼痛雖緩解，但副作用不能忍；（3）患者理解並願意接受介入治療；（4）沒有凝血功能異常或感染；（5）沒有重要的精神異常。
介入治療適應症以及方法主要包括：（1）慢性頸、腰背、腿痛的介入治療。膠原蛋白酶和/或臭氧單獨或聯合應用於椎間盤突出症的治療已被證實爲一種微創的根治性解決方法。（2）頑固性的慢性腰背疼痛，當採用上述療法均告無效時，可考慮採用脊髓內置入神經刺激器或植入嗎啡泵，但治療前必須權衡效益與風險的比值，慎重選用。
4.4 基因治療 基因治療作爲一種新的生物干預手段，主要包括間接體內療法和直接體內療法兩種［13］。前者又稱細胞移植療法，是早期疼痛基因治療最常用的方法，被認爲是一種接近於生理的、有效的鎮痛方法。它是基因治療與移植技術相結合的方法，其要點是選擇合適的基因、靶細胞和最有效基因轉移方法。嗜鉻細胞移植即屬此類。後者是將治療基因導入體內，改變與修復機體的遺傳物質，以此特異地干預疼痛地生物學行爲，達到治療目的。主要包括上調抗痛基因和下調致痛基因的表達兩種方式。
4.5 心理治療 衆多研究表明，慢性疼痛的持續存在，會導致患者焦慮、緊張、甚至陷於抑鬱狀態，嚴重者可誘發自殺傾向或自殺行爲，老年患者由於慢性疼痛導致活動能力、社交能力等明顯下降，此時更容易出現
痛的折磨、勞動力喪失或下降、生活質量降低，多次治療效果欠佳，對治療失去信心，或長期就診，經濟拮据，自尊心受損等有關［15］。對慢性疼痛患者給予恰當的醫學干預措施［16］，包括一些藥物治療和非藥物治療如支持、暗示、放鬆、認知行爲治療及其他的心理危機干預等，目的是解除疼痛，解焦慮和抑鬱，可使患者的生命和生活質量共存。老年慢性疼痛的治療則應當強調軀體治療和心理治療在內的綜合治
療，並且必須要注意治療的安全性與有效性，儘量減少由於疼痛診療帶來的額外的痛苦；必要時也可採用微創介入技術、基因技術。