骨質疏鬆的藥物治療監護

時間: 2011-01-15
骨質疏鬆症治療藥的作用與分類

  其他治療骨質疏鬆藥(Others osteoprosis treatment drugs):

  生長激素(Growth hormones,GH)和胰島素樣生長因子(Insulin-like growth factor,IGF)及骨生長因子(Bone growth factor):在動物試驗中,GH可促進骨細胞樣細胞增殖和分化,同時促進破骨細胞樣細胞更新。應用GH可促進骨形成,增加皮骨質量和機械強度。

  羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(HMG-CoA reductase inhibitor):最新研究結果顯示,他汀類藥可促進新骨的形成,穩定骨骼質量,通過對骨的重建,使丟失的骨質再生,具有抗骨質疏鬆的潛在價值,有效地治療骨質疏鬆,尤其對絕經期婦女和老年人。此結論已被正在服用他汀類藥以降低血脂的老年婦女所證實,該類藥可使髖關節的骨密度增加和骨折的危險性降低。

  維生素K(Vitamin K):維生素K是激活維生素K依賴蛋白質(骨鈣素-骨內最豐富的非膠原蛋白,血清濃度增加是病態骨更新增加的標誌)的重要物質,骨鈣素不僅參與凝血,還影響骨代謝。研究顯示維生素K2與維生素D聯合應用可減少骨丟失,對骨質疏鬆的防治有效。

  瘦素(Leptin):瘦素可維持成骨細胞和破骨細胞的平衡作用,在體內參與多種代謝的調節,其參與骨代謝,作用於人骨髓間質細胞,使其向成骨細胞分化;另外,瘦素作用於交感神經,形成具有PTH樣成骨細胞活性,甚至起到介導PTH的作用。

  治療骨質疏鬆藥的合理應用

  雌激素:

  嚴格掌握適應證,適用HRT的婦女僅是少數,劑量應個體化,初始劑量宜小,並視症狀和不良反應適當調節到有效應的最低量,初始期1~3個月應認真找出適宜維持量。

  定期監測血漿雌激素水平,使血漿中雌二醇達到濾泡早期水平,雌二醇與雌醇之比大於1。從預防骨質疏鬆的角度考慮,雌激素替代療法至少要應用5~10年,甚至終生,若症狀緩解後立即停藥則易復發。

  儘量採用聯合用藥,雌激素與鈣劑、維生素D、孕激素、雄激素聯用的預防或治療效果會優於單一用藥。如與維生素D 和鈣劑並用,可減少尼爾雌醇的用量,而療效相同;雌激素與雄激素聯用,對乳房腫脹疼痛、性慾減退和抑鬱症狀者效果良好,可考慮一日加服甲睾素5mg。國外報道,雌激素聯合孕激素治療,能減少雌激素所致子宮內膜細胞分裂活躍。美國醫學中心在1974年統計,單獨應用雌激素者子宮內膜癌的發生率爲0.249%,改用聯合治療後子宮內膜癌的發生率爲0.029%。所以,當預防骨質疏鬆需長期口服雌激素時,每月應加服孕激素10~14日。

  給藥途徑常見爲口服、局部塗敷、皮下植入和經皮給藥。但各種給藥方法優劣並存,口服方法簡單方便,對血脂改善明顯,但藥物血漿濃度波動較大,不符合生理規律;局部塗敷給藥方便,適用於泌尿生殖器官的疾患,但藥物吸收不穩定;皮下植入可避免肝臟的首過效應,直接到達靶器官,並能穩定地釋放,但需手術,且雌二醇的劑量也不能隨意控制;經皮給藥的劑型常爲凝膠和皮膚貼片,藥物吸收較均勻,但長期給藥需口服孕激素。

  注意監測雌激素不良反應,定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。子宮內膜是雌激素的靶器官,長期應用雌激素可致內膜的癌變,且與服法、劑量、時間長短、停藥間隔和並用孕激素與雄激素有關。單用雌激素會增加患子宮內膜癌的危險性,所以加用孕激素可預防內膜病變,且孕激素對骨密度可能也有益處。

  嚴格控制雌激素的禁忌證,對患有雌激素的絕對禁忌證的雌激素性高血壓病、乳腺癌、進展性乳腺纖維囊性病、子宮肌瘤者禁用;對患有雌激素相對禁忌證的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、膽石症、膠原纖維病、乳腺癌、高脂血、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓靜脈炎者慎用。

  雌激素受體調節劑:

  妊娠期婦女禁用;正在或既往患有血栓、靜脈血栓栓塞性疾病者,包括深靜脈血栓、肺栓塞、視網膜靜脈血栓者禁用;對過敏者禁用;肝功能不全、膽汁鬱積、嚴重腎臟功能不全、難以解釋的子宮出血、子宮內膜癌患者禁用。 

  對絕經期超過兩年以上的婦女方可應用。本品不致引起子宮內膜增生,治療期間如出現任何子宮出血,應及時做婦科檢查。

  對飲食中鈣攝入不足者建議同時補充鈣劑和維生素D。

  降鈣素:

  對蛋白質過敏者可能對降鈣素過敏,用前宜作皮膚敏感試驗。對懷疑過敏者,可先用1:100降鈣素稀釋液做皮試,當出現有過敏、喘息、眩暈、便意、耳鳴等症狀時應即停藥。

  大劑量作短期治療時,少數患者易引起繼發性甲狀腺機能低下。降鈣素對高鈣血癥者禁用;妊娠期婦女慎用;對有皮疹、氣管哮喘者慎用。

  在骨質疏鬆症治療時,宜同時補充鈣劑。 

  皮下或肌內注射或靜滴後的不良反應爲面部、手部潮紅,見於20%~30%患者。常於注入後幾分鐘內發生,歷時約1小時。少數患者有寒意,偶見有腹瀉、嘔吐、尿意頻繁。非人類降鈣素可發生抗體和過敏性皮疹,尤以肌內注射者較多於皮下注入者,鮭降鈣素作用最強而應用最廣,有57%發生抗體,23%因此發生耐藥性。故出現繼發性治療失敗,可能與抗體產生有關,宜更換人降鈣素。

  肌內注射時應避開神經走向,左右兩側交替變換注射部位;注射時,若有劇痛或血液逆流,應迅速拔針換位注射。(四)

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