糖尿病與血脂異常

時間: 2011-10-25

      2 型糖尿病明顯增加發生心血管併發症的危險,美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第三次報
   告(ATPⅢ)將糖尿病看作爲冠心病等危症,即糖尿病患者在 10 年內發生冠心病的絕對危險性高,即 10
   年內發生冠心病事件的百分比≥20%。導致糖尿病患者冠心病危險性高的原因是多方面的,包括高血糖、    還應重視對包括血脂異常在內的其他冠心病危險因素進行控制。
(—)糖尿病血脂異常的表現
      1、 1 型糖尿病在沒有治療或充分治療的情況下,
常表現爲甘油三酯(TG)升高,高密度脂蛋白膽固醇
(HDL-C)降低,總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平也可上升。經胰島素強化治療,上述血
脂和脂蛋白水平可調至相同年齡和性別的非糖尿病人羣水平。此外,在血糖控制不良時 LDL-C 易於糖基化和氧
化。脂蛋白(a)[Lp(a)]水平正常或升高,有報告在糖尿病腎病、腎衰竭、微量白蛋白尿或蛋白尿時 Lp(a)水平也升高。
    2、在 2 型糖尿病,血脂異常較常見,典型表現爲 TG 升高,HDL-C 降低,LDL-C 通常與非糖尿病人羣無
明顯差異。小而密 LDL-C、糖基化和氧化 LDL-C 增加,這種增加並不一定伴有 LDL-C 總水平的增加。多數研究認爲,在 2 型糖尿病,Lp(a)水平不增加。
      3、糖尿病患者的血脂異常也可由繼發因素或合併有繼發因素所致,在診斷和治療時應予注意。常見的 β受體阻滯劑、糖皮質激素等)。一些嚴重的血脂異常患者也可能合併有家族遺傳性脂代謝疾病。
(二)糖尿病血脂控制目標

                                       血脂控制目標
        -------------------------------------------------------------------------------            -------------------------------------------------------------------------------
       總膽固醇(mmol/L)                     <4.2      ≥4.5         ≥6.0

       高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)           >1.1     1.1~0.9         <0.9

       甘油三酯(mmol/L)                     <1.5     <2.2           ≥2.2

       低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)           <2.5     2.5~4.0         >4.0     LDL-C 是導致冠心病的重要危險因素,降低 LDL-C 的臨牀試驗(4S,CARE*)也證明,降低 LDL-C 可顯著
減少糖尿病患者冠脈事件的發生率,其效果大於或等於非糖尿病人羣。LDL-C 的控制目標應相同於已患冠心病
的人羣,即 LDL-C<2.5mmol/L.由於 LDL-C 佔 TC60%~70%,隨 LDL-C 的降低,TC 也可降至目標水平。
   低 HDL-C 水平與冠心病患病率呈反比,HDL-C 是糖尿病患者發生冠心病強有力的預測因素,因此 HDL-C 水
平應>1.1 mmol/L。近年來的一些研究和分析表明高 TG 是冠心病的獨立危險因素,這主要是因爲某些富含甘油
三酯的脂蛋白(TGRL)具有致動脈粥樣硬化性,此外,高 TG 常合併有低 HDL-C 等其他血脂異常和代謝綜合徵,
TG 應控制在<1.5 mmol/L。
    *4S=斯堪的納維亞辛伐他汀生存試驗;CARE=膽固醇和復發事件試驗
(三)血脂異常的治療
    血脂異常的管理包括了飲食調節、運動、減輕體重、控制血糖和使用降脂藥物等。
    1、飲食調節和運動是調脂治療的基礎,通過飲食調節和運動,可降低體重、TG,升高 HDL-C 並有輕度的
降低 LDL-C 的作用。

                      營養原則主要內容
        -----------------------------------------------------------------------          脂肪和油類                                    佔飲食總熱卡 25%~30%
             飽和脂肪酸                                佔脂肪和油類<1/3          複合碳水化合物                                佔飲食總熱卡 55%~65%
         蛋白質                                        佔飲食總熱卡≤15%       ------------------------------------------------------------------------

    此原則是對飲食調節的總體要求,實際應用要個體化。要根據患者的血脂情況以及對血糖和體重的控制目
標採取針對性措施。對以高 LDL-C 和 TC 爲主者,可通過減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入降低 LDL-C 和 TC,減少飽和脂肪酸的熱卡部分主要由增加碳水化合物或單不飽和脂肪酸來補償。使用植物固醇(2g/d)和黏性纖維(10~25 g/d)有助於進一步降低 LDL-C 和 TC。
   對以代謝綜合徵爲主要表現的肥胖、高 TG 和 HDL-C 過低的 2 型糖尿病患者,主要通過控制體重(控制總
熱卡和增加運動)和適當控制碳水化合物(碳水化合物佔總熱卡的 50%)。過高的碳水化合物()總熱卡的 60%)常伴有 HDL-C 降低和 TG 升高。鼓勵患者通過營養師得到具體飲食指導,要戒菸和減少飲酒,改變不良的生活方式。
    2、對於沒有併發症的 1 型糖尿病,通過使用胰島素,嚴格控制血糖,可以完全糾正血脂異常。對 2 型糖
尿病,理想的血糖控制可降低 TG,HDL-C 水平沒有變化或輕度升高,LDL-C 水平可有輕度的降低。
    3、常用調脂藥物:
     1) 他汀類藥物:
他汀類藥物爲羥甲基戊二酰輔酶 A(HMG-COA)還原酶抑制劑,該藥主要降低 LDL-C
         和 TC,並有一定程度的降低 TG 作用,但可能需要較高劑量。他汀類藥物一般在晚飯後或睡前服
         用,多數人有較好的耐受性,其主要副作用是肝酶升高和肌病,禁用於活動性和慢性肝病患者。
     2) 膽酸結合樹脂:主要用於降低 LDL-C 和 TC,藥物的主要副作用包括胃腸道症狀以及減少某些同
         時服用藥物的吸收。該藥禁用於家族性異常β-脂蛋白血癥,由於有升高 TG 的傾向,禁用於
         TG>4.5mmol/L 的患者,TG>2.3mmol/L 者相對禁忌。
     3) 煙酸和煙酸衍生物:煙酸可降低 TG、LDL-C 和 Lp(a),同時能升高 HDL-C,也可將小 LDL 轉變
         成正常大小 LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血癥以及血糖升高。一般認爲 2 型糖尿病患者應
         避免使用大劑量煙酸(3g/d),可考慮用小劑量煙酸(<2g/d),煙酸禁用於有慢性肝病和嚴重痛
         風患者。煙酸衍生物阿昔莫司副作用較輕,可用於 2 型糖尿病。
     4) 纖維酸衍生物:即貝特類調脂藥,主要爲降低 TG 和升高 HDL-C,並有一定程度降低 LDL-C 作用。          升高的肌病,不適用於有嚴重肝腎損害的患者,對伴有腎功能損害的糖尿病患者要慎用或避免
         使用。
     5) 其他調脂藥物:n-3 脂肪酸[亞麻酸、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)]在較大劑
         量時可降低 TG,在治療高 TG 血癥時可作爲一種選擇。目前研究認爲雌激素替代療法不推薦用於
         預防冠心病爲目的的治療。
4、調脂治療的選擇
     1) 高 LDL-C 的治療:
美國糖尿病協會(ADA)建議如果糖尿病患者合併有冠心病或大血管疾病,當
         LDL-C≥2.6mmol/L 時,在飲食、運動等生活方式調整的同時開始藥物治療;如果不伴有冠心病
         或大血管疾病,LDL-C≥3.35mmol/L 時,開始飲食、運動以及藥物治療;當 LDL-C 在 2.6~
         3.35mmol/L 之間時,可先考慮飲食、運動治療,在效果不滿意時再加用藥物治療。控制血糖和
         調脂治療應同時進行,藥物治療首選他汀類,次選膽酸結合樹脂或非諾貝特(有較好的降低 LDL-C
         作用,特別適合混合性高脂血症)。當 LDL-C 較高,治療未達標時,可考慮加大他汀類藥物的劑
         量或聯合用藥,如他汀類藥物與膽酸結合樹脂合用等。
     2) 高 TG 的治療:首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖,對降低 TG 非常有效。
         在血糖已儘可能得到控制後,可考慮藥物治療,可選擇 TG 在 2.3~4.5mmol/L 時開始藥物治療。
         首選纖維酸類藥物,他汀類在治療高 TG 伴高 LDL-C 時有一定療效。
     3) 混合性高脂血症(高 LDL-C 和 TG)的治療:在控制血糖的同時可考慮用他汀類藥物,較高劑量
         的他汀類藥物可有效降低 TG 水平。如 LDL-C 已達標,TG≥2.3mmol/L 可考慮替換爲纖維酸類或
         與他汀類合用,這種合用會增加肌病的危險,應特別謹慎使用。在某些情況下,TG>5.6mmol/L,
         治療目標首先是通過降低 TG 來防止急性胰腺炎,只有當 TG<5.6mmol/L 時,才能將注意力集中
         在降低 LDL-C 上。
     4) 低 HDL-C 血癥的治療:儘管減輕體重、運動、戒菸和控制血糖對提高 HDL-C 有效,但多數情況
         下需要藥物治療。煙酸類藥物能有效升高 HDL-C,但應謹慎使用,此外還可選用纖維酸衍生物。
(四)基線檢查、隨訪監測與堅持服藥
         建議糖尿病患者每年檢查血脂一次,檢查的內容包括 TC、TG、HDL-C、LDL-C(由公式計算或直
     接測定)。根據血脂檢查,如先開始飲食、運動等非調脂藥物治療,在 3 個月後複查血脂水平,達到
     目標後繼續治療,可每 6~12 個月複查一次;如開始藥物治療,一般首次隨訪在用藥後 6~8 周,如
     果能達到治療目標,可改爲每 4~6 個月複查一次或更長(每年一次)。如開始治療後未達目標,可
     能需要增加劑量、聯合用藥或換藥,仍每 6~8 周隨訪一次,直到達到目標後減至每 4~6 個月複查      少冠心病危險性的重要措施。

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