糖尿病是一組常見的以血漿葡萄糖水平增高爲特徵的代謝內分泌疾病。其基本病理生理爲絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸鹼平衡失常；其特徵爲高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低，及胰島素釋放試驗異常［1］。臨牀上早期無症狀，至症狀期纔有多食、多飲、多尿、煩渴、善飢、消瘦或肥胖、疲乏無力等症候羣，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。嚴重病例或應激時可發生酮症酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易併發化膿性感染、尿路感染、肺結核等。
1 確診糖尿病的三條標準
（1）有糖尿病的三多一少症狀（多食、多飲、多尿、體重減輕）；任意血漿葡萄糖＞11.1 mmol/L；（2）空腹靜脈血漿葡萄糖（FPG）＞7.0 mmol/L；（3）葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2 h血糖＞11.1 mmol/L。
2 1型與2型糖尿病的鑑別
見表1。 表1 1型與2型糖尿病的鑑別
3 糖尿病的治療進展
糖尿病的基本治療包括糖尿病教育、飲食治療、運動治療及藥物治療。近幾年來抗糖尿病藥物在種類和劑型上均有所進展，現簡介如下。
3.1 口服抗糖尿病藥物
3.1.1 促胰島素分泌劑 （1）磺脲類：此類藥物的促胰島素分泌作用是通過阻斷胰島β細胞表面的特異ATP敏感的K+通道來實現的。當細胞外液中葡萄糖濃度上升時，胰島β細胞內ATP/ADP比值上升，細胞膜上K+通道關閉，細胞膜去極化，Ca2+通道開放，Ca2+內流並啓動胰島素β細胞釋放胰島素。磺脲類藥物主要適用於單用飲食治療和適度的運動鍛鍊仍不能獲得良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類降糖藥物血糖控制不滿意，或不能耐受胃腸道反應者，可加用或改用磺脲類降糖藥物。磺脲類藥物的副作用：低血糖反應、消化道反應、造血系統反應（再障、溶貧）。使用磺脲類藥物應先從小劑量開始，餐前30 min服用［2，3］。
第一代磺脲類藥物中的甲磺丁脲（D860），因其價格低廉、半衰期短、較少低血糖反應，仍爲中老年患者選用，常用500 mg，每日2～3次，最高每日可達3000 mg；氯磺丙脲因其易致肝損害和低血糖，而早被淘汰。第二代磺脲類藥物的作用強於D860，且使用劑量小，副作用小，失效率低。此類藥物主要有：（1）格列本脲（優降糖）：降糖作用最強，但較易發生低血糖，年齡大於60歲和有腎損害者應避免使用；常用2.5 mg，每日1～2次，最高每日可達20 mg；（2）格列吡嗪：常用5 mg，每日1～2次，最高每日可達30 mg；（3）格列齊特（達美康）：常用80 mg，每日1～2次，最高每日可達240 mg；（4）格列喹酮（糖適平）：常用30 mg，每日1～2次，最高每日可達180 mg。第三代磺脲類藥物-格列美脲對心血管作用及低血糖反應較少，常用1～4 mg，每日1次。
（2）格列奈類：臨牀常用瑞格列奈1 mg，每日1～3次，最高每日可達16 mg；或用那格列奈30 mg，每日1～3次。該類藥物的適應證與磺脲類降糖藥物相似，在新診斷的非肥胖型2型糖尿病患者經飲食控制及運動療法治療後血糖仍高，瑞格列奈可作爲首選藥物；肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類降糖藥物血糖控制不滿意，或不能耐受胃腸道反應者，可加用或改用瑞格列奈［4］。
3.1.2 胰島素增敏劑 （1）雙胍類：因苯乙雙胍的不良反應大於二甲雙胍，故臨牀常用二甲雙胍500 mg，每日2～3次，最高每日可達2000 mg。該類藥物能增強胰島素的敏感性，促進與受體結合，並有促進受體後效應和葡萄糖轉運載體的作用，從而增強組織對葡萄糖的利用與攝取，增加糖的無氧酵解，同時抑制肝糖原異生，減少肝糖原的輸出，抑制腸道對葡萄糖、氨基酸、脂肪以及鈉和水的吸收。該類藥物對胰島素分泌並無刺激作用，不僅可降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，還可使HbA1c進一步降低。
該類藥物適用於經飲食控制及運動療法治療後血糖控制不滿意的2型糖尿病（長期服用二甲雙胍不會增加體重，所以是肥胖型2型糖尿病的首選藥物）；用磺脲類藥物效果不理想者，可聯用該類藥物；用胰島素治療的1、2型糖尿病，加服雙胍類藥物，可減少胰島素的用量（約減少25％）。
禁忌證：1型糖尿病必須用胰島素治療者，不能單獨應用雙胍類藥物治療；有酮症酸中毒、嚴重感染、創傷、高熱、手術、妊娠晚期及分娩期、慢性胃腸病、消瘦、營養不良者不宜應用雙胍類藥物；有心、肝、腎功能不全或衰竭及貧血等缺氧性疾病，有失水、失血等低血容量性休克，有心肌梗死、酒精中毒等均禁用。不良反應：噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔金屬味等。
（2）噻唑烷二酮類（TZDs）：臨牀常用羅格列酮4 mg，每日1～2次；或用吡格列酮15 mg，每日1次,最高每日可達45 mg。該類藥物增強胰島素的敏感性，影響脂肪細胞、肌細胞及整個機體的糖代謝，抑制動脈粥樣硬化斑塊的發展，從而減少胰島素抵抗及糖尿病心血管併發症的發生，使肥胖型2型糖尿病患者的空腹和餐後血糖降低，並使低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VIDL）降低，不刺激胰島素分泌，單獨不引起低血糖［5］。
該類藥物適用於能分泌一定量內源性胰島素的2型糖尿病患者，也可應用於使用胰島素治療的糖尿病患者的聯合治療。該類藥物的主要不良反應是水腫和血容量增加，故充血性心衰、有水鈉瀦留者慎用；部分停止排卵的胰島素抵抗的女性患者可能在服用該類藥物後重新出現排卵，應注意避孕。
3.1.3 α葡萄糖苷酶抑制劑 進食後的碳水化合物被澱粉酶分解成雙糖（澱粉和蔗糖），這些雙糖均不能直接被腸壁細胞吸收，需要在小腸絨毛上的多種α葡萄糖苷酶的作用下生成單糖（葡萄糖和果糖）後才能被吸收。而α葡萄糖苷酶抑制劑能抑制蔗糖與蔗糖酶的結合，從而延緩蔗糖的葡萄糖和果糖的轉化，降低餐後血糖水平。該類藥物適用於單純飲食治療不能滿意控制血糖的肥胖型2型糖尿病。主要代表藥物：（1）阿卡波糖（拜糖平）：常用50～100 mg，每日三次，隨每餐第一口飯嚼服。（2）伏格列波糖（培欣）：常用0.2 g，每日2～3次。該類藥物的主要不良反應爲胃腸脹氣和腹瀉，小劑量開始使用可減輕其不良反應。
3.2 胰島素
3.2.1 胰島素的適應證 1型糖尿病及2型糖尿病。2型糖尿病：（1）長期應用胰島素的適應證：①胰島β細胞功能衰竭：2型糖尿病患者經飲食、運動及口服降糖藥治療血糖仍不能達標［空腹血糖＞7.8mmol/L和（或）糖化血紅蛋白＞7％］。②肝腎功能不全及藥物副作用，而無法堅持口服藥物治療。③存在嚴重的糖尿病慢性併發症（3期以上的視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足或嚴重的神經病變等）。（2）短期應用胰島素的適應證：①嚴重的代謝併發症（糖尿病酮症酸中毒、非酮症高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等）；②急性應激狀態（嚴重感染、急性腦卒中、急性心血管事件或開胸、開腹、截肢、骨科大手術的圍術期）或慢性應激狀態（慢性活動性肺結核、慢性活動性肝炎）；③“糖毒性”狀態（空腹血糖＞15 mmol/L）。待病情穩定後，可根據其胰島功能決定是否改用口服降糖藥或聯用或單用胰島素。（3）糖尿病合併妊娠或妊娠期糖尿病。（4）其他因素引起的糖尿病（垂體性糖尿病、胰源性糖尿病）。
3.2.2 胰島素的治療方案及選擇
3.2.2.1 1型糖尿病的胰島素治療 （1）分劑混合方案：常用短效胰島素-普通胰島素（RI）與中效胰島素-低精蛋白鋅胰島素（NPH）混合後注射；或用動物RI與長效胰島素-精蛋白鋅胰島素（PZI）製劑混合後注射（RI與PZI的比例爲2～3∶1）；或直接使用預混的人胰島素製劑（RI佔30%～50%，NPH佔50%～70%）。每日早、晚兩次，根據每餐前血糖和餐後2 h血糖調節胰島素用量，使全天血糖的平均水平<8.3 mmol/L、HbA1c<7％。（2）多劑注射方案（強化胰島素治療）：亦稱MDI方案，即三餐前皮下注射短效胰島素（RI），睡前注射中效胰島素（NPH）。（3）胰島素泵治療（強化胰島素治療）：該泵可將人體所需基礎胰島素及進食後所需胰島素按所設定的量以每小時爲時間單元均勻輸注，使患者隨時保持正常範圍血糖，是胰島素治療的一大變革，但價格昂貴，適用範圍較小。
3.2.2.2 2型糖尿病的胰島素治療 （1）聯合胰島素治療方案：2型糖尿病人口服降糖藥物失效後（FPG＞7.0 mmol/L），應在原治療基礎上聯合胰島素治療。因爲只要病人仍有部分內生胰島功能，內源胰島素的作用方式更符合生理狀況，而且口服降糖藥聯合胰島素比單純胰島素治療在長期血糖控制中更好，體重上升少，且低血糖發生也較少。若FPG＞10 mmol/L，則應使用胰島素多劑注射方案（強化胰島素治療）治療。（1）睡前聯合NPH或PZI方案：①睡前（22∶00左右）使用NPH或PZI起始劑量爲0.2 u/（kg·d），每3～5天調整一次胰島素劑量,使FPG<6.0 mmol/L。若連續三次在7.0～8.0 mmol/L，則上調2 u；若連續三次＞8.0 mmol/L，則上調4 u。②若晚餐後2 h血糖＞10 mmol/L，則使用預混胰島素在晚餐前皮下注射（RI幫助控制晚餐後血糖，NPH幫助控制夜間到清晨FPG），睡前NPH的劑量爲：肥胖者10～15 u，非肥胖者5～10 u。（2）早餐前和睡前兩次NPH注射方案：在睡前NPH方案後，如FPG已達標，早餐和午餐血糖下降明顯，但晚餐後血糖仍高，則可在早餐前加用NPH注射（如果病人需要注射兩次胰島素才能滿意控制血糖，表明病人內生胰島功能較差，可停用磺脲類和促胰島素分泌劑）。
（2）替代治療方案：2型糖尿病在口服聯合胰島素治療後，隨病程延長，如果聯合外源胰島素的日劑量接近生理劑量時，口服促胰島素分泌劑作用很差，可以停用；是否繼續使用加強胰島素作用的藥物（如雙胍類、噻唑烷二酮類），則視病人使用胰島素的日劑量和肥胖程度而定，如果胰島素日劑量＞40 u、肥胖者可聯合使用加強胰島素作用的藥物。①4次胰島素注射方案：即如前所述的“多劑注射方案”，其優點是：三餐後血糖及FPG均能滿意控制，劑量易於調整；使用得當，不易發生低血糖。其缺點是：胰島素極度缺乏者需全天基礎胰島素補充時，睡前注射NPH不能覆蓋24 h，故注射後16 h基礎胰島素較低，需補充另一劑NPH以滿足全天基礎胰島素的需求。②5次胰島素注射方案：早餐前（8∶00左右）和睡前（22∶00左右）兩次注射NPH和三餐前注射RI方案：早餐前和睡前兩次注射NPH覆蓋24 h補充全天基礎胰島素，三餐前注射RI補充餐後胰島素峯，是目前強化治療模擬生理性胰島素分泌模式的最理想的方案（兩次NPH量作爲全天基礎量的補充，一般佔全天胰島素用量的30%～50%；其餘胰島素用量分配到三餐前。可根據用餐及餐後血糖值適當調整）；缺點是注射次數較多。
3.2.3 胰島素劑量的調整 多數病人起始劑量爲每日18～24 u（早餐前5～10 u，中餐前4～6 u，晚餐前5～7 u，睡前用中效4 u）；並根據血糖調整劑量：如餐前血糖高應增加前一餐前的胰島素劑量，餐後血糖高則增加本次餐前的胰島素劑量，睡前血糖高則增加晚餐前的胰島素劑量，若血糖低則減少胰島素劑量。
3.3 抗糖尿病藥物的選擇 （1）根據是否肥胖選藥：肥胖者可選二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑或TZDs；不肥胖者可選促胰島素分泌劑或胰島素。（2）根據血糖水平選藥：空腹或餐後血糖均高者可選磺脲類或雙胍類；餐後血糖高者可選α葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類；空腹血糖＞15 mmol/L者可先選胰島素治療，待血糖控制後改用口服降糖藥［6］。（3）根據肝腎功能選藥：肝功能不全者禁用TZDs，並慎用其他口服降糖藥；腎功能不全者可選格列喹酮、格列奈類；肝腎功能均不全者則選用胰島素。