冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合併症，具報道糖尿病併發 CHD 者高達 72.3%,約 50%的 2 型糖尿病患者在診斷時已有CHD。而且糖尿病本身又加速CHD的發展，2001年美國國家成人膽固醇教育計劃第三次報告（ATP Ⅲ）明確提出“糖尿病是冠心病等危症”。中華醫學會糖尿病學分會2001年組織對京、津、滬、渝 4 城市 10家醫院住院糖尿病患者併發症患病率調查，合併各種心血管併發症者高達 93%，其中高血壓佔 41.8%, CHD 佔25.1%,腦血管病佔 17.3%,約80%的糖尿病患者死於心血管併發症，其中75%死於 CHD，爲非糖尿病的 2～4 倍。 因此從某種意義上講對糖尿病的防治，自始至終其主要目的就是儘可能地預防和延緩 CHD 的發生，從而降低糖 尿病 CHD 病死率.
冠心病通常指由於冠狀動脈粥樣硬化斑快及(或)斑塊破裂出血和血栓形成,引起心肌缺血與壞死的疾病.冠心病常見的臨牀類型有:1)慢性穩定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP);2)急性冠狀動脈綜合徵(acute coronary syndrome,ACS),包括不穩定型心絞痛（unstable angina,UA）、非 ST 段擡高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）；3）ST 段擡高心肌梗（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）或急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）。糖尿病併發冠心病時病理改變較 嚴重，其臨牀表現、治療與預後與非糖尿病患者不盡相同。
(一) 慢性穩定型心絞痛
心絞痛是一種以胸、頸、肩或臀部不適爲特徵的綜合徵。典型表現爲：
1）胸部不適常爲絞痛、緊縮、壓迫或沉重感，並非刀割或針刺樣痛；
2）部位在胸骨後但可放射到頸、上腹或左肩臂；
3）持續時間幾分鐘；
4）勞累或情緒激動常爲誘因；
5）休息或舌下含服硝酸甘油片常在 30 秒至數分鐘內緩解。糖尿病患者心絞痛常不 典型。
心絞痛通常發生在冠狀動脈≥1 支的大冠脈受累的患者，發作時心電圖相應導聯常有缺血性改變。然而心
絞痛亦可發生於其他心臟病如瓣膜病，心肌肥厚性心臟病等，亦可見於冠狀動脈痙攣或血管內皮功能紊亂有關 的心肌缺血。有時食管、胸壁或肺部等非心血管疾患亦可類似心絞痛。在診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞 痛時應予鑑別。
胸痛的臨牀分類
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典型心絞痛（明確的） 1、性質和持續時間典型的胸骨後不適感；
2、勞累和情緒激動可誘發；
3、休息或含服硝酸甘油片後可以緩解
非典型心絞痛（可疑） 具有上述特徵中的兩項
非心源性胸痛 具有上述特徵中的一項或不具備上述特徵
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治療目的：1）預防心肌梗死及猝死；
2）減輕症狀性心肌缺血發作，提高生活質量。
治療要點：1）無禁忌症時服阿司匹林 75～300mg/d，其降低心臟性死亡率的效果在糖尿病患者中大於非糖尿病患者。
2） 無禁忌症時不論有無心肌梗死可應用β受體阻滯劑，其梗死後存活及得益糖尿病患者大於
3） 糖尿病伴有左室收縮功能不全者宜應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。
4） 凡確診或擬診爲冠心病並且 LDL-C>120mg/dl(3.1mmol/L)的患者可用調脂藥物如羥甲基戊
二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑降低 LDL-C 至<100mg/dl(2.6mmol/L)。
5） 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛。若無陳舊性心肌梗死亦無禁忌症
6） 若β受體阻滯劑有禁忌症時可連用長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或長效硝酸鹽製劑。
7） 糖尿病合併冠心病患者冠狀動脈造影常表現爲冠脈瀰漫性病變，若 2 支病變包括前降支近
端病變或 3 支病變宜選用冠脈搭橋術（CABG）。若爲輕微心絞痛、單支病變左室功能正常者
也可藥物治療或做經皮冠脈血管成行術（PTCA）或支架植入。
8） 必須強化控制空腹血糖、餐後血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）達到目標值。
（二）急性冠狀動脈綜合徵
急性冠狀動脈綜合徵的命名：缺血性胸痛患者心電圖可以表現爲 ST 段擡高或者沒有 ST 段
擡高。大多數 ST 段擡高的患者最終發生 Q 波心肌梗死（QMI），少數發生急性非 Q 波心肌梗死 （NQMI）。沒有 ST 段擡高的患者發生不穩定型心絞痛（UA）或 NQMI。後兩者之間的鑑別最終取 決於血液中是否可以檢測到心臟標記物[肌鈣蛋白 T 或 I（TnT 或 TnI），或測肌酸激酶（CK-MB）]。
急性冠脈綜合徵是指急性心肌缺血引起的一組臨牀症狀（見下圖）。
急性冠狀動脈綜合徵
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無 ST 段擡高 ST 段擡高 | 非 ST 段擡高心肌梗死 / \ | \ / \ 不穩定型心絞痛 非 Q 波心肌梗死 Q 波心肌梗死
急性冠狀動脈綜合徵的範疇包括不穩定型心絞痛、非 Q 波心肌梗死或 Q 波心肌梗死。本節只談不穩定型心 絞痛、非 Q 波心肌梗死，Q 波心肌梗死另見急性心肌梗死診斷和治療指南。
糖尿病患者發生急性冠狀動脈綜合徵較非糖尿病患者不論短期及長期隨訪顯示死亡率較高，預後較嚴重。
急性冠狀動脈綜合徵治療要點：
1） 早期危險分層。凡有冠心病急性心肌缺血心前區不適的患者都應做早期危險分層評估。根據心絞 痛症狀、體徵、12 導聯心電圖及心肌損傷的生化標記物，如 TnT，TnI，CK-MB 或肌紅蛋白、高
敏 C 反應蛋白（hsCRP）及其他炎症指標，對疑有發生急性冠狀動脈綜合徵的患者評估其發生死
電圖正常或無變化；高危患者指有肺水腫，持續胸痛>20 分鐘，心絞痛伴有奔馬律、肺底艋
新出現二尖瓣反流性雜音或原有雜音改變，低血壓或 ST 段動態改變≥1mV；非低危、非高危患者
即屬於中危。若心絞痛迅速加劇、原有心肌梗死及 TnT 升高、hsCRP 顯著升高患者常提示預後較
差。糖尿病患者胸痛症狀常不明顯，甚至無症狀，但病理改變嚴重，都屬於中危或高危患者。
2） 肯定爲急性冠狀動脈綜合徵患者並有進行性胸部不適、心肌損傷標記物陽性及新出現 T 波倒置、 血流動力學異常或心電圖負荷試驗陽性需急診住院處理。
① 急性心肌缺血治療：舌下含服或口噴硝酸甘油吸入隨後靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關症狀；
糖尿病及左室收縮功能障礙者宜加 ACEI。
② 血小板與抗凝治療：迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林即刻嚼服並持續應用；阿司匹林過敏
多；抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素（LMWH），LMWH 優於普通肝素；血小板糖蛋白受體拮抗
劑（GpIIb/IIIa 受體拮抗劑）的效果與非糖尿病患者相似。
③ 經皮冠脈血管成行術（PTCA）及冠脈搭橋術（CABG）的選擇：糖尿病患者多屬高危。冠狀動脈常 爲瀰漫性病變，2 支或 3 支病變多見，首選 CABG，若爲 2 支病變而無明顯前降支近端病變又有大 片存活心肌也可選 PTCA。
④ 出院後處理：不穩定型心絞痛和非 ST 段擡高心肌梗死急性期常在 2～3 個月後進展爲心肌梗死或
發生反覆心肌梗死或死亡危險較大。急性期後 1～3 個月多數患者臨牀過程與慢性穩定型心絞痛
相似。要對患者進行教育，康復訓練，堅持藥物治療及隨訪。並應強調對糖尿病的嚴格控制。
（三）ST 段擡高心肌梗死（STEMI 或 QMI）
見我國急性心肌梗死診斷和治療指南。並應強調急性心肌梗死有溶栓適應症時糖尿病患者較非
糖尿病患者得益更大。糖尿病患者首次 PTCA 成功率與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預後
較非糖尿病患者差。2 支或 3 支冠狀動脈病變更多選用 CABG。阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI 的應
用均較非糖尿病患者得益大。