中醫藥防治糖尿病及其併發症研究現狀與前景展望

中醫藥防治糖尿病及其併發症研究現狀與前景展望        近年來，糖尿病發病率增高，對人們健康危害巨大。糖尿病及其併發症造成的醫療開支巨幅增長，並給發展中國家帶來勞動力巨大損失。據推算，2007年全球約2.46億人患糖尿病，46%爲40-59歲勞動人口，若不採取任何措施，預計到2025年，全世界糖尿病患者將增加到3.8億，其中80%集中在中低收入國家。中國目前大約有2000多萬糖尿病患者，並有逐年增加的均勢，另有糖耐量低減者近2000萬。糖尿病及併發症是全球性嚴重的公共衛生問題，其防治是醫學界重要課題之一。
中醫學對糖尿病較早就有認識，稱之爲“消渴病”，《黃帝內經》中對其臨牀表現、病因病機、併發症等，有較系統論述。其後，歷代醫家在糖尿病及其併發症等，有較系統論述。其後，歷代醫家在糖尿病及其併發症防治方面，積累了豐富經驗。近50多年來廣大中醫藥工作者和相關學科的學者作了不懈的努力和探索，理論和臨牀研究不斷深化，取得了不少成果，初步顯示了一定的特色和優勢。 病因病機研究 病機爲食、鬱、痰、溼、熱、瘀交織爲患，基本按“鬱、熱、虛、損”四個階段發展。其病位在五臟，以脾（胃）、肝腎爲主，涉及心肺。陰虛或氣虛爲本，痰濁血瘀爲標。 （二）辨證方法研究 1分型辨證：是目前常用的辨證論治模式。醫家有根據氣血陰陽虛實盛衰分型者，有結合臟腑辨證、病因辨證方法分型者，實際上是繼承多種傳統辨證方法基礎上所進行的一種綜合辨證方法。祝諶予教授把糖尿病分爲氣陰兩虛、陰虛火旺、氣虛血瘀、燥熱入血、陰陽兩虛五型，林蘭教授主張把糖尿病分爲陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，認爲根臟腑定位，還可進一步分爲數證進行治療。
2分期分型辨證：呂仁和教授基於《內經》有關“脾癉”、“消渴”、“消癉”的認識，結合臨牀實際，提出了糖尿病分期分型辨證的方法。主張把糖尿病分爲三期
既前期、臨牀期、併發症期，而後再進持辨證，重視正虛辨證型，邪實辨證候。糖尿病前期（脾癉期），分陰虛肝旺型、陰虛陽亢型、氣陰兩虛型3型；臨牀期（消渴期），分陰虛燥熱型、肝經鬱熱型、胃腸結熱型、肺胃實熱型、溼熱困脾型、肺熱化毒型、氣陰虛損，經脈失養型等7型；併發症期（消癉期），可出現心、腦、腎、眼底、足等多種血管神經併發症，常爲多種併發症並存，或以一種併發症爲主，同時兼有另一種或幾種併發症，臨牀當根據具體情況，進一步進行分期分型辨證治療。2007年中華中醫藥學會發布的《糖尿病中醫防治指南》中採用分期分型辨證，加以推廣。
3標本辨證：有學者提出臨牀應首先明辨標本。論本虛證型，分爲陰虛津虧、氣陰兩虛、陰陽俱虛，論標實證侯則包括胃腸結熱、肝經鬱熱、溼熱內蘊、氣機鬱滯、血脈瘀滯、痰溼阻滯等。
4三陰三陽辨證:源於《傷寒雜病論》，在明辨患者體質類型、詳審三陰三陽六系統病變的基礎上所進行的方劑辨證。認爲陽明胃熱體質的人，易患陽明病，可表現增液承氣湯證、升降散證等；少陽氣鬱體質的人，易患少陽病，可表現爲小柴胡去半夏加花粉湯證、加味消遙散證；太陰脾虛體質的人，易患太陰病，可表現爲參苓白朮散證、理中湯證：少陰腎虛體質的人，易患少陰病，可表現爲腎氣丸證：厥陰肝旺體質的人，易患厥陰病，可表現爲連梅湯證、建瓴湯證、一貫煎證等。
（3） 糖尿病及其併發症中醫治法研究 有學者基於糖尿病胰島素抵抗“壯火食氣”的基本病機，觀察了清熱益氣中藥糖寧膠囊對2型糖尿病胰島素抵抗作用及其機制，應用高脂飲食加小劑量鏈脲佐菌素誘導的2型糖尿病胰島素抵抗的模型，對清熱益氣中藥與胰島素增敏劑改善胰島素抵抗作用進行了對照研究。整體實驗結果顯示：中藥可改善胰島素抵抗大鼠高血糖、高胰島素血癥、高遊離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子-α；可以減輕高糖、高脂導致的胰島β細胞損害，提模型動物胰島β細胞內胰島素含量。分子生物學研究結果顯示：中藥能上調腸繫膜脂肪組織PPARRγ mRNA和蛋白表達，提示中藥可能通過調節脂肪組織基因表達等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護β細胞功能的機制。初步揭示了中醫減輕胰島素抵抗和保護胰島β細胞功能的機制。
      有學者針對糖尿病肝胃鬱熱證候，觀察到開鬱清胃顆粒降低鏈脲佐菌素所致糖尿病大鼠肝及骨骼肌細胞膜受體結合力、升高胰島素生長因子（IGF1）水平的作用，同時發現對胰島素水平無影響，提示中藥可減少胰島素受體前抵抗，改善糖代謝紊亂。 而活血化瘀治法，近年更是受到普遍重視，複方丹蔘片、丹蔘滴丸、丹蔘注射液、川芎嗪、保腎康、脈絡寧、葛根素等爲臨牀習用。臨牀上更有強調選用活血通絡藥（如烏梢蛇、白花蛇、水蛭、地龍等）、者，主要是用於糖尿病周圍神經併發症和糖尿病腎病等。

1   糖尿病腎病：呂仁和教授課題組進行了糖尿病腎病腎功能不全優化防治方案研究，在分期的基礎上，把糖尿病腎病分爲陰虛、陽虛、陰陽俱虛三證，並根據糖尿病腎病功能不全絡脈瘀結、溼濁內停病機，針對性選用益氣撲腎、化瘀散結、泄濁解毒中藥，研究發現在改善患者腎功能指標、改善中醫症狀積分、提高患者質量等方面，者顯著優於對照組血管緊張素受體II結抗劑氯沙坦，初步顯示出了中醫藥在保護腎功能方面的優勢。在“止消通脈寧治療糖尿病病的臨牀與實驗研究“課題中福安差發現重要不僅可改善實驗動物腎功能指標，減輕腎臟病理，降低腎小球硬化率，減少細胞外基質中膠原沉積，更可改善腎小球基地膜糖基化終末產物含量。高糖環境系膜細胞培養分子生物學研究則顯示：中藥血清可抑制系膜細胞增殖，並對腎小球細胞外基質增生相關細胞因子轉化生長因子β基因表達也有調節作用。
2    糖尿病視網膜病變：成都中醫藥大學廖品正教授研究中藥芪明顆粒（黃芪、枸杞、生地、水蛭、茺蔚子等組成），具有益氣生津、補益肝腎、化瘀通絡的功用，治療非增殖型糖尿病視網膜病變療效確切。實驗研究發現：中藥能增強糖尿病大鼠抗氧化能力，減輕視網膜的氧化損傷。有學者更在光凝治療的同時，辯證分氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，分別予以中藥治療，結果顯示光凝結合中藥治療組患者視力提高由於中藥組、光凝組，眼底出血、水腫、滲出吸收時間縮短，新生血管退縮較完全。有學者通過動物實驗觀察發現，中藥滋養肝腎、活血化瘀複方（乾地黃、枸杞、丹蔘、生蒲黃、葛根等），對早期糖尿病性視網膜病變具有較好的防治作用，其作用機制可能是通過改善微循環、抑制山梨醇通路活性和改善肌醇代謝等多途徑有關。
3、   糖尿病足：奚九一教授提出了“筋疽”的概念。認爲病機是氣虛津血無力運達肢末，陰虛津少，足端氣血津液不足，筋脈、肌濡養不足，本虛加以水溼內生，溼趨於下，久蘊化熱，或外感溼邪蘊而化熱標實，溼熱毒邪與氣血相搏華燈膿血而發病。臨牀主張分“二型三期”進行辨治。二型即單純和混合型，,單純型即不伴缺血性損害，混合 型指既有肌腱變性壞死潰瘍，又並有動脈硬化閉塞f壞死病竈。三期即急性發作期、好轉緩解期、恢復期。治療主張急則治標，以祛邪、清解爲先；緩則治本，以益氣養陰除餘邪爲法，且內治法與外治法相結合，不可拘於活血之法。急性發作期內服清解溼毒之三黃消炎沖劑（黃連，黃芩，制大黃等七花消炎沖劑（七葉一枝花，金銀花等），胡黃連解毒沖劑（胡黃連，苦蔘，茵陳蒿等），局部及早清創，清除腐爛組織，並選用抗真菌、抗厭氧菌的中西藥清洗及外敷。好轉緩解期、恢復期予以氣養陰，除消養筋，內服清脈健步沖劑（黃芪，首烏，菝葜等），益氣通脈片。觀察發現確實可以降低糖尿病足截肢致率。至於糖尿病足皮膚潰瘍未成者，可用溫經活血通絡、清熱解毒中藥外洗、浸泡、燻蒸，也是中醫治療糖尿病足的又一特色。      臨牀和藥理實驗研究結果顯示：人蔘、玄蔘、葛根、苦瓜、番石榴、荔枝核、蛤蚧、長春花、麥冬、山藥、知母、仙鶴草、蒼朮、白朮、玉竹、地骨皮、黃芪、天花粉、牡丹皮、枸杞子、地骨皮、亞腰葫蘆、天冬、旋覆花、五倍子、當歸、山梔、桑葉、桑枝、桑椹、苦瓜、蠶蛹、黃連等單味中藥均有降低血糖作用。其他黃精、黃柏、何首烏、玉米鬚、茯苓、木瓜、烏梅、夏枯草、鬼箭羽、殭蠶絲等，對糖尿病及其併發症也具有不同程度的治療作用；有些中藥的組分有治療作用，如人蔘皁苷、人蔘多糖，不僅可以穩定血糖，更可以調節血脂紊亂。薏苡仁多糖、葛根素、丹皮多糖可以改善實驗2型糖尿病胰島素抵抗，桑葉、桑枝所含6-脫氧野尻黴素等，有類似於葡萄糖苷酶抑制劑的作用，有利於餐後血糖控制，黃芩苷、小檗鹹可以抑制糖尿病患者紅細胞醛糖還原酶活性。人蔘醇提物、槲皮素、水飛薊賓以及中藥山茱萸、五味子、山楂等，可抑制蛋白質非酶糖基化作用。
中藥複方作用機制研究：大致可分兩階段，20世紀80年代集中在降糖作用研究，,90年代後重點炎併發症的防治。衆多學者對傳統的和臨牀中積累的經驗方進行了多種方法研究 ，試驗證明不同的中藥複方分別有刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加胰島素受體數目或提高其親和力，提高對胰島素的敏感性，拮抗升糖激素，抑制醛糖還原酶，抑制蛋白質代謝紊亂等作用。
目前在中國除辨證論治用中藥湯劑外，有一批經批准的中成藥。一部分是傳統中成藥，如玉泉丸，六味地黃丸，腎氣丸參苓白朮丸等;還有新葯金芪降糖片，參芪降糖s顆粒（片），糖脈康顆粒，渴樂寧e膠囊等。還有藥監局批准的中西a藥合劑消渴丸，糖維膠囊等。
（4） 中醫其他療法研究
 食療：根據“藥食同源 ”，辨證用膳，選擇不同食物“以平爲期”。有報道認爲中藥食療可改善機體的不良代謝狀況，對肥胖2型糖尿病患者血糖及血脂有較好的調節作用。 針炙、推拿療法：通過研究發現，可影響下丘腦神經核，改善胰島素抵抗，調節糖脂代謝紊亂，可以改善血流變，改善微循環，改善周圍神經供血供養，促進神經組織修復，有利於糖尿病周圍神經病變、糖尿病腦病等多種話發症的治療。 中醫藥防治糖尿病及其併發症的特色與優勢

（一）中醫藥治療糖尿病及其併發症的特色
 1  重視整體調節  重視綜合治療 重視個體化診療 中醫藥治療糖尿病及其併發症的優勢 整體調節、多靶點調整糖脂代謝紊亂的作用
中醫藥治療是通過整體調節，通過多靶點調整糖脂代謝紊亂的綜合作用而去的療效。對於一張中藥複方，甚至一味中藥來說，往往既有減低胰島素抵抗作用，雙有保護胰島B細胞功能的作用，更有一定的促胰島素分泌作用和類葡萄苷酶抑制劑作用，有的還常常兼有調節血脂、抗凝 、改善微循環、保護肝腎功能的作用。糖尿病前期患者或糖尿病輕症、2型糖尿病初發病例，單純西藥降糖可能引起低血糖各肝腎功能損害，此時在生活方式干預的同時，應用中藥可以改善胰島素抵抗、保護胰島β細胞功能，降低糖尿病前期發展成臨牀糖尿病的危險性，或良好控制糖尿病血糖。對於2型糖尿病血糖較高的患者，雖然單純服用中藥未必能夠良好控制血糖，但常常可與口服西藥降糖藥或注射胰島素產生協同作用，提高降糖療效，減少西藥用量和可能出現的副作用。 糖尿病心、腦、腎併發症和糖尿病視網膜病變、糖尿病足等，目前已成爲糖尿病患者致死、致盲和致殘的主要原因。而這些併發症目前尚缺少有效防治措施，不少人對中醫藥寄予厚望。研究發現：中醫藥在調節糖脂代謝的同時，更可以改善血流病、微循環，減輕非酶糖基化，降低脂質過氧化損傷，使用中醫藥可以使糖尿病患者延緩或不發生糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等併發症，使已發生併發症的病情保持穩定，使糖尿病腎病腎功能不全進展得以延緩，糖尿病視網膜病變殘餘勢力得到保護，糖尿病足壞疽患者免於或推遲遭受截肢致殘之苦。     中醫藥在糖尿病及其併發症防治中的廣泛應用，科學研究成果，爲進一步做好防治工作奠定了良好基礎，面對糖尿病防治的新形勢，積極發揮中醫藥特色和優勢，有廣闊的空間和特色的基礎上，結合現代最新的糖尿病防治研究成果，使中醫藥防治腫瘤研究取得突破性進展，是需要不斷努力探索的重要問題。

全面繼承中醫學精粹，促進學術創新
中醫學關於糖尿病及其併發症的研究源遠流長，形成了系統的理論和豐富的臨牀經驗，我們要一方面加強對傳統中醫文獻與名老中醫及民間經驗的整理、挖掘和繼承，從中尋找糖尿病及其併發症防治的思路與方法，一方面吸取現代多學科的科學知識和技術手段，在整理、挖掘和繼承的基礎上，不斷創新。創造開發卻有療效、安全、具有實用價值的防治糖尿病及其併發症的中醫藥產品，並不斷豐富和發展中醫藥防治糖尿病的理論體系和科學內涵。要善於從中醫藥具有防止又是的病程階段或併發症病種切入，把握研究的突破口。

加強臨牀研究，提高綜合防治療效 要推廣食用近年制定的〈糖尿病中醫防治指南〉，中醫辨證與療效評價標準，作爲指導中醫糖尿病防治臨牀、科研、教學和對外交流的參照依據。 要制定完善符合中醫特點的臨牀療效評價標準和評價體系。療效評價除了應重視臨牀症狀、理化指標評價之外，還應該關注生存質量評價、衛生經濟學評價，更應該重視所謂終點事件的評價，如糖尿病的前期進展到臨牀糖尿病的發生率、糖尿病進展到併發症的發生率、糖尿病併發症中糖尿病腎病發生腎衰透析的比率、糖尿病視網膜病變失明的比率、糖尿病足截肢致殘率等。
要建立規範化的中醫治療糖尿病及併發症製劑的臨牀應用指南，避免臨牀的盲目應用。

（三）探索符合中醫藥特點的實驗研究方法
運用多科學知識，吸收當代自然科學（如分子生物學、遺傳學、信息學、計算機科學）、現代醫學等學科的新知識，融合新理論、新觀點，探索符合中醫藥特點的研究方法。如提高建模水平，減小實驗模型與臨牀患者實際情況的差距，增強實驗理論的可重複性，避免單純追求高新指標的所謂機制研究等。

（四）重視糖尿病及其併發症中藥新葯和新技術開發 要開展針炙，穴位注射，穴位貼敷，埋線等療法的機理研究，開發新技術。  科研上，組織交叉學科聯合攻關以提高中醫藥防治n糖尿病及併發 症的水平爲核心，以保持中醫特色、發揮中醫藥優勢爲重點，堅持中醫中藥研究不脫節，基礎研究與臨牀實際不脫節。既要做好的糖尿病及併發症中醫病因學說、辨證論治和療效評價、文獻整理等基礎研究，又要做好中醫、中西醫結合防治糖尿病及併發症的臨牀療效評價的現代方法學研究，做好中醫藥診療技術整理與研究。重點難點問題組織交叉科聯合攻關。    糖尿病及其併發症防治是國際醫學界研究的熱點問題，各國、各民族的醫學工作者孜孜以求，不斷探索，實踐，對糖尿病的診療思路、方法、技術不斷創新，成果不斷涌現。要加強國際交流與合作，互相取長補短互相幫助促進，推動防治研究的更快發展和共同進步。
我們相信，通過國內外專家學者的共同努力，糖尿病及其併發症一定能得到有效防控。