七問：糖尿病的預後
一、糖尿病的預後是什麼？
答：糖尿病是一組以高血糖爲特徵的代謝疾病羣，高血糖是標，胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷是本。1型糖尿病病因是胰島素分泌缺陷，機體胰島素絕對缺乏，自然預後主要是葡萄糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，兒童生長髮育受阻，酮症酸中毒、高滲性昏迷，可以危及生命。2型糖尿病的自然預後是進行性胰島β細胞衰竭，最後需要外源性胰島素維持生命，如果發展到胰島素絕對缺乏，預後與1型糖尿病相似。由於2型糖尿病的異質性是胰島素抵抗伴隨病程的始終，降血糖常常需要過量補充外源性胰島素，亦造成心腦腎血管風險。不論在2型糖尿病的哪個階段，只要存在高胰島素血癥，主要風險是慢性血管併發症，心腦腎終點事件是極嚴重的結果，預後不良。
不論型或2型糖尿病，其自然預後都是胰島β細胞結構和功能的完全衰竭，由於現代醫學還沒有保護和修復胰島β細胞的藥物，故現代醫學對糖尿病是不可治癒的。
1型糖尿病的治療預後：過量的胰島素治療可以造成動脈硬化、視網膜微血管病變、腎病。
2型糖尿病的治療預後：胰島素促泌劑可以促使肥胖、血管併發症的發生發展，並造成胰島β細胞加速衰竭。強化胰島素治療的預後可以促進動脈硬化、視網膜微血管病變、腎病。
二、高血糖的主要危險？
答：長期以來，人們對高血糖視如洪水猛獸，流行的所謂血糖管理無非是降低血糖。醫患應該正確地認識高血糖的危害，防止盲目應對。
我們已知，高血糖是標，胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷是本。是本危險一些，還是標危險一些？臨牀遇見一些糖尿病20年左右的患者，雖然患者血糖一直升高，尿糖也一直陽性。多尿、多飲症狀持續，體檢時血脂亦升高，只是初診時服用幾次降糖藥，以後十幾年拒服降糖藥，但能節制飲食，增強運動，患者血壓正常，血管只有輕度硬化，說明高血糖並不可怕。而採用胰島素促泌劑降糖的患者，雖然血糖可以控制，但慢性血管併發症在10年內不可避免。這些現象讓我們深思，到底是高血糖危險大，還是高胰島素血癥危險大。
我們對標本也要分清輕重緩急。
①高血糖的主要危險對1型糖尿病患者來說急症是胰島素絕對缺乏引起酮症酸中毒、高滲性昏迷。慢性進程是葡萄糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，兒童生長髮育受阻。
②高血糖的主要危險對2型糖尿病患者來說如果發展到胰島素絕對缺乏，急症也是酮症酸中毒、高滲性昏迷。如果高血糖還是胰島素作用缺陷引起，慢性進程是逐步加重胰島β細胞衰竭。
七問詳解：
一般認爲，高血糖的風險是高血糖引起晚期糖基化終末產物。
晚期糖基化終末產物( advanced glycationend products AGEs)是非酶糖基化反應(Mailland反應)的終末產物，是蛋白質、脂質或核酸等大分子在沒有酶參與的條件下，自發的與葡萄糖或其他還原單糖反應所生成的穩定的共價加成物。其在體內有兩個來源，一是過量的糖和蛋白質在體內合成AGEs，二是通過進食將食物中存在的AGEs攝入體內。AGEs 能夠和身體的組織細胞相組合並破壞它們。目前的研究認爲：AGEs會加速人體的衰老和導致很多慢性退化性疾病的發生。所以AGEs也是全球醫學界最爲熱門的領域之一，有衆多的科研機構、大學、醫院以及製藥公司紛紛加入研究AGEs的行列，以期通過研究。這樣說來，晚期糖基化終末產物(AGEs)似乎是造成慢性心血管併發症的洪水猛獸，是導致人體衰老和很多退化性疾病的元兇。然而，我國教科書《病理生理學》的觀點是：“糖尿病自由基的來源：①AngII通過激活NADPH氧化酶來刺激血管超氧離子生成。②高糖血癥也是糖尿病氧自由基形成的主要來源。血漿葡萄糖濃度升高可同uoputaotziyanhua、晚期糖基化終產物、蛋白激酶C的激活和多羥基化合物通路的激活，導致氧自由基產生增加。同時，血糖升高可增加血管對AngII的敏感性，造成惡性循環。”這是說，和高血糖一樣，晚期糖基化終產物是自由基的來源。人們認爲，糖尿病併發症是自由基促使發生的。而自由基的產生主要由於胰島素抵抗引發的高胰島素血癥的一系列連鎖反應（如高胰島素血癥激活交感神經-腎素-血管緊張素系統引起氧化應激）。當然我們可以設想，在老年期胰島功能逐漸退化後，高胰島素血癥不存在，或1型糖尿病胰島功能衰竭，血糖升高引起的晚期糖基化終末產物就可能成爲自由基的主要來源。
1912年，法國科學家Maillard最早報道了AGEs，這種反應最早被應用於食品工業，比如在烤火雞時對其進行的褐色處理。Maillard當時曾設想到了AGEs在糖尿病併發症中的重要作用。
目前一般認爲糖尿病慢性血管併發症的主要危險是高血糖的觀點，證據並不充分。因爲1型糖尿病很少有慢性血管併發症，而多數2型糖尿病患者在診斷前（即血糖值尚未升高到糖尿病的診斷標準時）血管併發症已經潛伏和萌發了。2型糖尿病高血糖的主要危害是造成對胰島β細胞的危害。機制是高血糖刺激胰島β細胞超負荷分泌胰島素，長期的胰島β細胞超負荷分泌會造成胰島β細胞的完全衰竭，以致糖尿病終身不愈。
2型糖尿病的致命性不是高血糖，而主要是由於胰島素抵抗/高胰島素血癥/高瘦素血癥引起的血管併發症。這些血管併發症就是大、中、小、微血管硬化，由於各級血管是全身組織器官進行新陳代謝的基礎，故血管併發症可以表現爲全身各組織器官的病變。2型糖尿病之所以被稱爲心血管危險因素的原因就在於此。高血糖只是自由基形成的主要來源之一。血糖升高只是通過葡萄糖自氧化、晚期糖基化終產物、蛋白激酶C（PKC）的激活和多羥基化合物通路（polyol pathway）的激活，增加對AngII的敏感性導致氧自由基產生增加。以及糖化血紅蛋白生成增加影響組織的供氧等。
毫無疑問，高血糖的糖毒性是慢性血管併發症的一部分原因。2型糖尿病在其發生發展的過程中，由於胰島素抵抗及其形成的高胰島素血癥已經產生了各種心血管病變的危險因素。
1型糖尿病的病因發病機制是胰島素絕對不足，故血管併發症少見。而2型糖尿病由於胰島素抵抗，造成內源性高胰島素血癥，以及後來胰島細胞結構和功能完全衰竭，因爲胰島素抵抗仍然存在，必須增加胰島素的用量造成外源性高胰島素血癥，以致血管併發症多發：微血管病如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變；動脈粥樣硬化如冠心病、腦中風、腎動脈狹窄腎功能衰竭、閉塞性周圍動脈粥樣硬化。
由此可見高血糖並非血管併發症的首要因素。胰島素抵抗/高胰島素血癥與血管併發症關係更密切。可以推斷，胰島素抵抗/高胰島素血癥是血管併發症的真兇。
對胰島素抵抗/高胰島素血癥是糖尿病慢性併發症的元兇的認識，是公認的。我國教科書《內科學》說：“一方面，內源性高胰島素血癥可通過促進脂質合成及刺激動脈內膜平滑肌增殖，胰島素不足則可通過減低脂質清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶體系活性而加速動脈粥樣硬化的發生、發展。大中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈狹窄和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。”“微血管病：微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。”由此可以明確，2型糖尿病的主要危險來自胰島素抵抗/高胰島素血癥，以及胰島素抵抗/高胰島素血癥/高瘦素血癥，而不是高血糖。把高血糖妖魔化，形成高血糖恐慌，轉移視線是錯誤的，由此會帶來對患者的精神壓力和一系列錯誤的應對措施，造成不良的後果。所以對糖尿病的預後，醫患都要有清醒的認知