早產兒呼吸暫停是指呼吸停止≥20s和(或)伴心率減慢(心率< 100 次/ min) 和紫紺。呼吸暫停和心動過緩伴有腦血流減少,導致腦損害或加重原有腦損害,嚴重者可危及生命或遺留終身中樞神經系統後遺症。因此,是兒科醫務工作者關注的熱點,近年來對此作了大量的研究和論述。本文從護理角度對早產兒呼吸暫停的臨牀干預新進展作一綜述。
病因分析
呼吸暫停分原發性和繼發性,是新生兒尤其是早產兒的常見症狀,早產兒發病率20 %～30 % ,極低體重兒發生率約50 % ,胎齡28～29 周的早產兒發生率高達90%。早產兒原發性呼吸暫停發生的機制尚不確切,可能的因素有: (1) 與腦幹神經元功能不成熟有關; (2) 與胎齡大小及對CO2 敏感性低有關; (3) 快眼球動相睡眠期致呼吸功能增加易致呼吸肌疲勞有關; (4) 與上氣道呼吸肌張力低下有關; (5) 與神經遞質量低有關。繼發性呼吸暫停與下列因素有關: (1) 低氧血癥; (2) 中樞性疾病; (3) 異常高反射(由於胃食管返流或其他因素致咽部分泌物積聚,通過喉上神經反射性抑制呼吸,吞嚥不協調及放置胃管刺激咽部均可引起呼吸暫停) ; (4) 早產兒貧血; (5) 感染; (6) 代謝紊亂; (7) 環境溫度; (8) 體位不當; (9) 藥物抑制。
臨牀護理干預
保暖與監護
早產兒應置暖箱內或輻射保暖臺上,暖箱溫度應根據早產兒體重、胎齡、日齡選定合適的中性溫度,環境溫度過高或過低均可導致呼吸暫停發作。並維持其體溫在正常範圍的低限,提供足夠的溫度刺激,以減少呼吸暫停的發生。保持相對溼度在55 %～65 %左右,對體重< 1000g 者,相對溼度要求更高,並保持溫度和溼度恆定,減少體溫波動所致的呼吸暫停。持續監測呼吸、心率、血氧飽和度。監測胸部運動和呼氣末CO2 濃度。1990年美國兒科學會推薦胎齡< 37 周的早產兒應使用牀邊監護儀。
體位
傳統的護理體位是早產兒仰臥頭側位,肩下墊一軟枕,保持頸部伸直,維持氣道通暢。關於早產兒最適宜的體位問題,國內外學者作了大量的研究,比較一致的研究結果是俯臥位能改善氧合,並認爲俯臥位對氧合的反應性,不同小兒存在着時間上的差異,對最初的體位變化無反應者,不能說明接下來的體位變化氧合仍無改善,故應持續保持該體位,只有通氣情況惡化或與體位有關的併發症出現時才應改變體位。夏傳雄等報道早產兒俯臥位上半身擡高15°體位肺下段通氣更佳,肺通氣/ 血流比例合適,降低了腹內壓,使橫膈活動增加,胸廓協調性好,改善了動脈氧合,並有利於胃排空,減少胃食管返流和腹脹的發生,從而減少了引起呼吸暫停發生的原因,鄭美真也有相同報道。林秀珍等認爲早產兒活動少,頸部肌張力較弱,俯臥頭側位時,頭轉動減少,不致引起口鼻垂直朝下窒息死亡。
撫觸
幸娟報道頭部撫觸按摩有助於刺激中樞神經系統興奮呼吸中樞,胸背部按摩可刺激肺臟反射,兩者均改善新生兒呼吸功能,使其淺而不規則的呼吸變得平穩;腹部按摩可促進胃腸蠕動,促進胃排空,促進胎便的排泄,減少嘔吐和胃食管返流的發生,按摩還可增加進奶量,防止低血糖等,從多方面有效地防止了呼吸暫停的發生。王鴻舟等也得出相似的結論。馮琪等對皮膚接觸護理的研究中也證實了此點。撫觸的過程中應保持體溫恆定,可在暖箱內或輻射式保暖臺上進行,必須由經過嬰兒撫觸系統培訓,能熟練進行操作的人員進行,並在撫觸的同時密切準確地觀察早產兒的病情變化。
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