下肢動脈粥樣硬化性疾病（Lower Extremity Atherosclerotic Disease，LEAD）是周圍動脈硬化疾病（PAD）的重要組成部分，近年來成爲臨牀與流行病學研究的熱點。最近AHA/ACC冠心病指南及國際膽固醇教育項目（NCEP）指出：LEAD是冠心病的等危症，臨牀上應以同樣的力度進行干預。最近我國公佈了《下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議（2007）》（中華老年醫學雜誌 2007；10：725），進一步加強了對LEAD的干預力度。但是我國廣大醫務工作者對LEAD的認識遠遠沒有像冠心病及糖尿病那樣普及，尤其是在基層醫院。對LEAD的推廣及普及教育仍任重道遠。
一、LEAD的患病率、危險因素及其預後
LEAD是中老年人常見的臨牀綜合徵，許多流行病學研究對其患病率進行了調查，所採用的診斷 方法包括間歇跛行問卷表（Rose Claudication
Questionnaire）、踝肱指數（ankle-brachial
index,ABI）及脈搏波傳導速度等無創方法。表1中LEAD的診斷方法均爲ABI＜0.90。國外報告LEAD的患病率在4%-29%不等。我國文獻報告,
LEAD的患病率根據研究人羣的不同有較大區別。如在35歲以上人羣爲2.1～6.0%, 北京60歲以上老年人羣爲16.4%,代謝綜合徵人羣爲22.5%，
糖尿病人羣爲19.4%.。 但相似的是LEAD的患病率隨增齡而增高，女性患病率高於男性。
LEAD的主要病因是動脈粥樣硬化，致動脈粥樣硬化的危險因素如吸菸、糖尿病、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥均增加LEAD患病的危險性。
LEAD患者每年病死率較低，心肌梗死、卒中、血管性死亡的聯合事件爲每年4%～5%，如果將血管重建包括在內則可增加至每年6%。LEAD患者中嚴重肢體缺血患者的1年病死率約爲25%，截肢者可高達45%。LEAD患者心肌梗死的危險增加20%～60%，冠心病事件導致的死亡危險增加2～6倍，卒中的危險增加約40%。
二、LEAD的診斷標準與早期檢出
診斷標準（1）有下肢症狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛髮少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛後動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，或TBI<0.60，或運動後ABI下降20%；（3）
超聲多普勒檢查與其他影像學檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。LEAD臨牀嚴重程度臨牀分期常用Fontaine法和Rutherford法，前者分爲I
期（無症狀）、IIa期（輕微跛行）、 IIb期（中重度跛行）、III 期（缺血性靜息痛）、IV期（潰瘍或壞疽）。
踝肱指數（ABI）與趾肱指數(TBI)的測量方法見圖1。
LEAD的診斷流程見圖2。
LEAD的早期檢出十分重要，因爲達到診斷標準的患者動脈硬化程度都已較重，而早期的抗動脈硬化治療可以明顯延緩病變的進程。早期檢出的方法是在LEAD的高危人羣進行動脈功能的測定。
高危人羣包括：1.年齡在50歲以下的糖尿病患者伴有以下1項或多項其他的動脈粥樣硬化危險因素：吸菸、高血壓、血脂異常和高凝狀態。2.年齡50～69歲，有心血管危險因素（尤其是吸菸或糖尿病）。3.年齡超過70歲。4.已知有冠狀動脈、頸動脈或腎動脈粥樣硬化疾病。或所有10年冠心病風險達10%-20%的人羣。5.運動後下肢疲勞症狀或有難以癒合的傷口。
動脈功能的測定方法很多，主要包括：利用血管功能儀進行動脈壁功能的測定（如PWV和動脈波動容積的測定）；利用血壓計進行階段壓力測定；利用超聲進行全身血管的檢查等。
三、LEAD的治療
1、LEAD的處理原則
無症狀性LEAD患者的處理原則――控制危險因素，密切追隨觀察，綜合抗動脈硬化治療。間歇跛行患者的處理原則――緩解症狀，提高運動能力。嚴重肢體缺血患者的處理原則――減輕缺血疼痛，治療缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質量，延長壽命。急性肢體缺血患者的處理原則――阻止血栓蔓延和缺血惡化後果，保存生命質量。
2、LEAD的非藥物治療
包括：患者教育；改善生活方式如戒菸、控制體重、低脂飲食；步行鍛鍊；足部保健。
3、LEAD的藥物治療
（1）控制危險因素（糖尿病、血脂代謝異常和高血壓等）的藥物。（2）應用抗血小板藥物和抗凝藥物：阿司匹林100mg/d
,或氯吡格雷75mg/d，行介入治療時聯用。（3）改善跛行症狀的藥物：西洛他唑 20mg 2/d, 己酮可可鹼 400mg3/d,
及銀杏葉製劑。（4）治療嚴重肢體缺血的藥物：己酮可可鹼，靜脈應用前列腺素E1（PGE-1，Alproadil）或伊洛前列腺素（Iloprost），凝血酶抑制劑阿加曲班（Argatroban）。（5）治療急性肢體缺血的溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用於經導管溶栓治療。
4、LEAD的血運重建治療
LEAD血運重建術的指徵：症狀影響患者的生活質量；藥物治療無效；有靜息疼痛；皮膚潰瘍及壞疽。
LEAD血運重建術的方法：
（1）經皮腔內血管成形術：對侷限病變特別是骼動脈或股動脈病變最有效，包括經導管血管內溶拴術、經皮血栓去除術、經皮球囊血管成形術、支架植入術、支架-移植物植入術和斑塊消蝕術等。
（2）外科手術治療：包括自體或異體血管旁路移植術，動脈內膜剝脫術或聯合治療等。其中血管旁路移植術適用於病變廣泛（長度大於10 cm）或多處血管病變的患者。
LEAD病變分型與干預策略：
TASC分型是國際通用的用於決定干預策略的分型原則，TASCⅡ分型是近年來根據LEAD診治進展而修訂的分型，分爲A,B,C,D四型，A型病變首選介入治療，D型病變首選外科手術治療，B型病變選擇介入治療效果好，C型病變選擇外科治療效果好，但在選擇這兩種病變的治療方式時應充分考慮患者的個體化情況，如合併疾病、患者意願、術者的技術程度及遠期成功率等。
主-髂動脈病變的分型與干預策略(見表1)
股-N動脈病變的分型與干預策略(見表2)
N動脈以下病變的分型與干預策略(見表3）
表1 主―髂動脈病變的分型與干預策略
病變分型 病變特點 干預策略
A型 ①單側或雙側髂總動脈狹窄 首選介入治療
②單處髂外動脈病變≤3CM（單側/雙側）
B型 ①腎動脈以下的腹主動脈狹窄≤3CM
②單側髂總動脈閉塞＜3CM 選擇介入治療效果好
③單處或多處髂外動脈狹窄總長3―10CM 但需綜合考慮患者
未累及股總動脈 個體化情況
④單處髂外動脈閉塞＜3CM
未累及髂內動脈起始部或股總動脈
C型 ①雙側髂總動脈閉塞＜3CM
②雙側髂外動脈閉塞3―10CM，未累及股總動脈 選擇手術治療效果好
③單側髂外動脈閉塞3―10CM，累及股總動脈 但需綜合考慮患者
④單側髂外動脈閉塞＜3CM，累及髂內動脈起始部 個體化情況
或股總動脈
⑤髂外動脈嚴重鈣化單側閉塞，伴或不伴髂內動脈
起始部和/或股總動脈受累
D型 ①腎動脈以下的腹主動脈與髂內動脈閉塞
②瀰漫病變＞10CM，累及主動脈和雙側髂動脈 首選手術治療
③瀰漫性多處狹窄＞10CM，累及單側髂總動脈、髂外
動脈和股總動脈
④單側髂總動脈閉塞累及髂外動脈
⑤雙側髂外動脈閉塞
⑥髂動脈狹窄伴動脈瘤，或存在需要手術治療的其他
主動脈或髂動脈病變
表3 N動脈以下病變的分型與干預策略
病變分型 病變特點 干預策略
A型 ①脛前動脈單處局竈病變≤1CM 首選介入治療
②腓動脈單處局竈病變≤1CM
B型 ①脛前動脈或腓動脈多處局竈病變≤1CM 選擇介入治療效果好
②脛前動脈三叉口單處或兩處局竈病變≤1CM 但需綜合考慮患者
③股動脈與N動脈旁路移植術後脛前動脈或腓狹窄 個體化情況
C型 ①脛前動脈或腓動脈狹窄1―4CM， 選擇手術治療效果好
或閉塞1―2 CM 但需綜合考慮患者
②脛前動脈三叉口部位廣泛的狹窄病變 個體化情況
D型 ①脛前動脈或腓動脈閉塞＞2CM
②脛前動脈或腓動脈瀰漫性病變 首選手術治療
四、LEAD治療的新進展
新的外科技術傾向於微創動脈重建，如腔內介入治療聯合手術，血管內鏡進行血管檢查和治療等。新的介入治療臨牀研究有：藥物洗脫支架（西羅莫司塗層自膨式鎳鈦合金支架、聚四氟乙烯塗層支架）和鎳鈦合金裸支架療效研究；血管腔內近距離照射（採用192Ir等γ放射源）的對照研究等。LEAD的基因治療和幹細胞治療正在研究中，改善跛行和嚴重缺血癥狀的新葯物也正在研究中。