雙側乳內動脈在冠狀動脈搭橋中的應用

雷軍榮 何勇 胡豔 趙娟 毛宏亮 探討雙側乳內動脈在冠狀動脈搭橋中的應用及效果。方法
自2004年1月到2009年12月我院行冠狀動脈搭橋手術330例，其中運用雙側乳內動脈連續爲51例患者行冠狀動脈搭橋手術，年齡34~60歲(平均48.9歲)，47例患者爲3支病變，4例爲左主幹病變，37例術前有心梗，4例合併室壁瘤。50例在非體外循環下行冠狀動脈搭橋手術，1例由OPCAB轉爲體外循環下冠脈搭橋。39例行左側乳內動脈(LIMA)到鈍緣支、右側乳內動脈(RIMA)到前降支、9例行LIMA到前降支、RIMA到右冠狀動脈手術、LIMA到前降支、RIMA到鈍緣3例。4例同時行室壁瘤切除，人均搭橋3支。結果
手術早期死亡2例(手術早期死亡率3.9%)。死亡原因：1例術後圍術期心梗導致低心排，1例頑固性心律失常。10例需主動脈球囊反搏支持。2例術後出現切口感染，再次清創處理。隨訪2~39月(平均15.5個月)，患者均無心絞痛再次發作。B超檢查顯示雙側乳內動脈均通暢。 【關鍵詞】 冠狀動脈搭橋; 乳內動脈
Application of bilateral
internalmammary artery in coronary artery bypass
grafting
Shanxi Provincial Peoples Armed
Police corps hospital Heart Center 
710054
Leijunrong Heyong Huyan
Zhaojuan Maohongliang
[Abstract]
Objective To evaluate the effects of application of bilateral
internal mammary artery grafts in coronary artery bypass
grafting(CABG).Methods  From
Jan.2006toMar.2009,330 patients received OPCAB inour hospital.51
patients with coronary arteriosclerotic cardiopathy,aged
34～60(average48.9years),underwent coronary artery bypass
graftingwith bilateral internal mammary artery grafts.The
pathologic change involved three branches of coronary artery in 47
cases and involved the left main trunk in 3 cases.37 patients had
the history of myocardial infarction.Four cases were complicated by
left ventricular aneurysm.1 cases were operated upon on-pump and 50
off-pump.Left ventricular aneurysmectomy was done in 4 patients.The
patterns of anastomosis were as follows: right internal mammary
artery(RIMA) to left anterior descending artery(LAD) and
leftinternal mammary artery(LIMA) to obtuse marginal(OM) in 39
cases,LIMA to LAD and RIMA to right coronary artery(RCA) in 9
cases,and LIMA to LAD and RIMA to OM in 3 cases.The average number
of grafts used for each case was 3.Results 
There were 3 early operative deaths,with an early operative
mortality rate of 5.9%.One patient died of low out put syndrome due
to perioperative myocardial infection,1 patient died of refractory
arrhythmia.Intraaortic balloon pump was used in 10 cases
post-operatively.Mediastinal infection occurred in 2 patients.The
patients were followed up for 2 to 39
months(average15.5months).During the follow-up,noangina pectoris
occurred and ultrasonography showed that the bilateral internal
mammary artery grafts were unobstructed in all
patients.Conclusion  Bilateral internal
mammary artery grafts can beapplied effectively in CABG with a good
short-term effect,especially for young
patients.
<Key
words> Coronary artery bypass grafting; Internal
mammary artery
隨着全動脈化冠狀動脈搭橋在臨牀的廣泛運用,雙側乳內動脈作爲冠狀動脈移植物越來越受到人們的重視。自2006年1月至2009年12月,我們運用雙側乳內動脈連續爲51例患者行冠狀動脈搭橋手術,取得了較好的近期臨牀治療效果，現將我們的臨牀總結如下：
對象與方法
1.對象:全組患者男性46例,女性5例，年齡34~60歲(平均48.9歲)。47例患者爲三支病變,4例爲左主幹病變，37例術前有肌梗死,4例合併室壁瘤。術前常規運用多普勒檢查乳內動脈的內徑及通暢情況。左乳內動脈採用常用方法遊離,動脈血管蒂上緣要分離至左鎖骨下動脈起始處,下緣到劍突水平；右乳內動脈則不帶動脈周圍組織將乳內動脈單獨遊離出來,這樣可以最大限度地延長乳內動脈的長度。乳內動脈遊離後仔細檢查其血流量,並在血管內、外注入罌粟鹼以抑制乳內動脈的痙攣。
2.方法:
50例在非體外循環下運用美國Medical公司的心臟表面血管固定器及冠狀動脈內分流栓行冠狀動脈搭橋手術，1例在搬動心臟過程中出現頑固性室顫立即給與體外循環下常規主動脈及右心房插管在體外循環下冠狀動脈搭橋手術，遠端吻合口運用7-0prolene線吻合,近端吻合口運用6-0prolene線吻合，39例行左側乳內動脈(LIMA)到鈍緣支、右側乳內動脈(RIMA)到前降支;9例行LIMA到前降支、RIMA到右冠狀動脈手術;3例行LIMA到前降支、RIMA到鈍緣支。4例同時行室壁瘤切除。人均搭橋3支。
結 
果
術後早期死亡2例(術後早期死亡率3.9%),其中死亡2例,死亡原因:1例發生圍術期心肌梗死,術後低心排不能脫離體外循環死亡;1例術後因頑固性心律失常術後3d死亡;
10例術後運用主動脈氣囊反搏進行心臟輔助。2例術後發生胸骨裂開切口感染,再次清創處理後痊癒。本組患者隨訪2~39個月(平均15.5個月),均恢復良好,無心絞痛症狀再發。B超檢查雙側乳內動脈均通暢。
討 
論
冠狀動脈搭橋目前國內外大多采用左乳內動脈加大隱靜脈爲移植物，靜脈移植物因內膜增生及與冠狀動脈管腔不匹配常導致早期吻合口閉塞,術後第1年的閉塞率爲5%~10%,10年通暢率約爲40%~60%。此外運用大隱靜脈爲直徑小於1.5mm的血管進行冠狀動脈搭橋時因靜脈內膜增生及吻合口部位血流量較低,術後第1年的閉塞率更高。乳內動脈較少發生內膜增生,口徑及動脈壁結構與冠狀動脈相近,即使在血流量較低的情況下仍能保持較高的通暢率。近年雙側乳內動脈作爲冠狀動脈移植物已越來越受到人們的重視。我們採用雙側乳內動脈連續爲51例患者進行冠狀動脈搭橋取得了較爲理想的治療效果和近期療效,遠期效果尚需進一步隨訪觀察。
1968年Green首次報道運用LIMA對前降支進行冠狀動脈搭橋[5]。隨着人們對冠狀動脈搭橋認識的深入和技術水平的提高,LIMA對前降支進行血運重建被大多數心臟外科醫生所採用。運用LIMA對前降支進行冠狀動脈搭橋術後1年的通暢率爲90%~95%,明顯優於運用大隱靜脈的治療效果。有報道用LIMA及大隱靜脈爲移植物行冠狀動脈搭橋,術後11年遠期隨訪表明LIMA的通暢率爲85%，而大隱靜脈的通暢率僅爲40%，且術後心絞痛復發事件及再幹預治療均明顯少於應用大隱靜脈的患者。Lytle等通過10~15年的隨診觀察，發現運用雙側乳內動脈進行冠狀動脈搭橋能明顯降低心絞痛的複發率，減少再次手術和冠狀動脈介入治療機會，此法明顯地優於單純運用左乳內動脈。本組有51例患者採用雙側乳內動脈進行冠狀動脈搭橋，其中39例患者均採用RIMA到前降支、LIMA到鈍緣支的吻合。這種組合方式使雙側乳內動脈均有足夠的長度到達各自吻合部位,近期療效理想。9例運用LIMA到前降支、RIMA到右冠狀動脈的吻合，RIMA的吻合部位應爲右冠狀動脈主幹，從而保證RIMA有足夠的長度到達吻合部位；避免RIMA與右冠狀動脈遠端吻合，因乳內動脈的長度不夠造成術後乳內動脈的張力增加，血流減少而引起的圍術期心肌梗死。3例行LIMA到前降支!RIMA到鈍緣支，其中2例RIMA經橫竇到達吻合部位，1例經心臟前面到達吻合部位。爲最大限度地延長RIMA的長度，採集RIMA時應將其從周圍組織中單獨遊離出來，妥善處理其各細小分支，運用電灼時避免損傷乳內動脈，吻合時避免乳內動脈的扭曲。
運用雙側乳內動脈行冠狀動脈搭橋有許多優點，與傳統的以大隱靜脈爲移植物行冠狀動脈搭橋相比，要求的技術含量較高,其中最主要的是受乳內動脈長度的限制，術前應根據乳內動脈的長度及病變部位選擇合適的靶血管。與大隱靜脈相比，乳內動脈作爲血管橋其他的優點：①帶蒂乳內動脈能根據生理需要調節血流量②乳內動脈能產生較多的前列腺素，後者有擴血管和抗血小板聚集作用③乳內動脈發生粥樣硬化機會少，因而遠期通暢率高。本組有2例圍手術期死亡，1例術後頑固性心律失常死亡；1例則因發生圍手術期心肌梗死，術後低心排死亡。雙側乳內動脈對於合併糖尿病及老年患者的運用應慎重考慮，由於採集雙側乳內動脈會影響胸骨的血供,影響胸骨的癒合，導致術後胸骨鬆動、切口感染。本組即有2例患者發生此併發症，且這2例患者均合併糖尿病。