老年人結直腸癌
羅成華
國內學者一致把60歲及以上的人羣所患結直腸癌者稱之老年人結直腸癌。由於老年人的臟器功能較青年人都有所減退，且易患多種疾病，故老年人結直腸癌相對中青年結直腸癌有其特殊性。
一、發病率特點
我國結直腸癌的發病率在6/10萬～8/10萬之間，與歐美國家相比，我國的結直腸癌的發病年齡明顯提前，中位發病年齡爲45歲左右，較歐美提前約12～18年。
近年來的研究結果表明，老年人結直腸癌是由環境、飲食、生活習慣與遺傳因素協同作用結果。由於致癌物的作用，結合細胞遺傳學背景，導致細胞遺傳突變而逐漸發展爲癌。60歲及以上的老年人的生理功能逐漸減退，大腸粘膜和肌層萎縮，加之吸水及蠕動能力減退，腸腔內容需較大的量才能引起擴張的感覺，便祕使腸腔內細菌產生的和烹調中產生的化學致癌物質與腸道粘膜接觸時間延長，加上食物中攝入較多的脂肪和膽固醇，腸內厭氧菌將膽汁酸降解爲次級膽酸對腸粘膜細胞的增殖作用，結合修復基因的失活和KI-ras基因突變，造成腸粘膜細胞突變、癌的前期病變形成，並逐漸發展成癌。
據國際的流行病學調查研究發現，老年人凡多吃含纖維素食物，而且是來源於水果和蔬菜的纖維素，而不是來自穀類，同時凡減少食品中的肉類及動物脂肪可降低結直腸癌的發病率，所以有人主張老年人應多吃新鮮水果、蔬菜、肉類也以低動物脂肪的魚類及家禽爲主，以期達到預防或減少結直腸癌發生的目的。從世界各地統計資料分析，結直腸癌高發地區的結腸癌比直腸癌多見，而低發區直腸癌比結腸癌多見，隨着我國經濟的發達，人們膳食結構的改變，飲食中肉類的比例加大，加之醫療檢查水平的提高，纖維結腸鏡的普及應用，同時重視了對直腸腺瘤等癌前病變的檢查和早期處理，隨着結直腸癌總的發病率上升和人口老齡化比例增大，老年人直腸癌所佔的比重可能會像美國一樣逐年降低，老年人的結腸癌所佔的比例逐步增加。
二、病理學特點
（一）組織學類型
老年人結直腸癌的病理組織學類型有顯著的特點，即分化較好的腺癌所佔比例比較大，其中包括高分化、中分化腺癌乳頭狀腺癌、鱗形細胞癌、腺瘤癌變和類癌等。而分化差的腺癌所佔比例較小，其中包括低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌與未分化癌。分化好的癌在60歲及以上的結直腸癌中佔75%以上，分化差的癌佔15～25%。所以老年人結直腸癌的病程發展相對緩慢，導致病期延長，是其預後相對較好的重要因素之一。
（二）大體類型
老年人結直腸癌的大體類型中以潰瘍型爲多見，其次爲隆起型、狹窄型及腺瘤癌變，浸潤型癌較少見，而青年人結直腸癌中則以浸潤型多見。在歐美國家，約有40～50%的老年人結直腸癌來源於腺瘤或增生性息肉，大體類型多呈增生型和腺瘤癌變，而國內的老年人結直腸癌此種大體類型遠較國外爲低。
（三）淋巴結轉移與病期
國外老年人結直腸癌的研究資料表明，2/3的病例診斷時病變已達腸壁全層或有淋巴結轉移。國內統計資料顯示，老年人結直腸癌的淋巴結轉移率在手術時只有25～30%，遠比青年人結直腸癌的50～70%爲低，只佔青年人的1/2。資料顯示老年人結直腸癌與較早者爲多，淋巴道發生轉移較晚，確診時Ⅲ、Ⅳ期病人佔50%左右，遠比青年人確診時已屬Ⅲ、Ⅳ期的比例爲低（78～86%）。
（四）癌腫的部位
老年人結直腸癌的癌腫部位與其他年齡相似，以直腸癌最多見，而歐美國家則以結腸癌多見，隨着我國人口的老齡化，飲食質量的提高，老年人結直腸癌中結腸癌所佔的比重會越來越大，老年人結腸癌的病變分部依次爲：乙狀結腸、回盲部、橫結腸及其他部位。
三、臨牀特點
（一）年齡與性別
老年人結直腸癌的發病高峯在60～70歲，近年來80歲及以上者亦不少見。男性患者多於女性患者，男女之比爲1.48-2.13∶1
（二）臨牀症狀
老年人結直腸癌從有自覺症狀到確診時間一般爲3個月到3年，平均8.5～9.5個月。老年人結直腸癌的臨牀症狀同青年人結直腸癌相似，缺乏特異性，往往臨牀症狀不典型，易與胃腸道及腹腔其它疾患的症狀相混淆，最常見的症狀是血便和粘液血便及大便習慣的改變。其次是腹部腫塊、腹瀉、腹痛、貧血、體重不明原因的下降與急慢性腸梗阻。由於老年人的生理功能逐漸衰退，對疼痛的反應能力差，故以腹痛就診的比例低，加之分化較好的癌腫比例較高，生長緩慢，臨牀上以腹部包塊就診的比例較高，尤其是結腸癌的患者幾乎都是以此爲主訴的。嚴重者直到病人出現腸梗阻，甚至腸穿孔纔來醫院就診，文獻資料報道，老年人結直腸癌所致的腸梗阻佔結直腸癌患者的7～29%，一旦發生梗阻，其淋巴結轉移率及手術死亡率增高，根治切除率較低，術後併發症增加。
老年人結直腸癌的大便習慣改變以便祕爲主，其次是便頻和大便形狀的改變。這是由於老年人代謝功能差，腸蠕動較緩慢，加之腫瘤對糞便的阻擋而造成的，若腫瘤的位置位於直腸，則可出現大便形狀的改變或便頻。對於出現血便和粘液血便的老年人患者，應考慮同痔瘡或腸道炎性疾病等鑑別，即使已明確了長期的痔或炎症性腸道疾病，仍應作腸鏡檢查，以排除合併大腸腫瘤的可能性。對於不明原因的進行性貧血，體重下降、腹部包塊、腹痛、腹脹和發熱等症狀者，應考慮有無右半結腸癌和結腸癌並存闌尾炎、闌尾周圍膿腫之可能。
應予特別注意的是不少老年人結直腸癌呈隱匿性生長，臨牀上早期無任何症狀，加之老年人反應遲鈍，對一般的腹部不適容易忽視，以致延誤診斷及延期診斷。
（三）伴發疾病
老年人結直腸癌的伴發疾病常常多而複雜，臨牀上較常見的是高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、腦血管疾病、肝硬化、膽石症等，往往增加了治療結直腸癌的難度。隨着病人的年齡上升，其伴發疾病率也逐漸增高。由於老年結直腸癌常常伴有慢性器質性疾患，影響們結直腸癌的治療，即使作了外科手術治療或其他方法的治療，但伴隨疾病是影響老年人結直腸癌預後的重要因素。因此，要提高老年人結直腸癌5年生存率及生存質量，正確有效地治療伴發疾病是關鍵。
四、診斷要點
根據臨牀症狀和體徵，老年人結直腸癌的部位80%以上位於肛門指診所及的範圍內，對老年人結直腸癌作出診斷並無多大困難，但往往由於臨牀醫師對老年人結直腸癌重視不夠，忽視必要的檢查，主觀臆斷爲痔、肛裂、肛瘻、炎症性腸道疾病、貧血、習慣性便祕等，造成延誤診斷及延期診斷。據國內17家醫院綜合報道5059例結直腸癌、誤診率爲38～96.9%，平均爲56%。
五、治療
老年人結直腸癌的治療仍是以手術爲主綜合治療。由於老年人的臟器功能較青中年人有所減退，機體的抵抗能力及免疫力逐漸下降，且容易伴發各種系統的慢性器質性病變，其中最常見的是心腦血管病、呼吸道疾病和代謝病。因此，給老年惡性腫瘤患者的治療帶來了困難，尤其是外科手術治療。過去認爲對高齡結直腸癌患者，特別是其中某些病例不宜手術，甚至列爲手術禁忌症。國外文獻資料報告65歲以上的老年人結直腸癌手術死亡率7～29%，其中70%死於心血管疾病，近年來有逐漸下降的趨勢。隨着我國人口的老齡化，60歲以上的老年人結直腸癌逐年增加，手術的適應證應適當放寬，70～80%病例可施行手術切除，50%病例可獲根治性切除。我們主張重視老年人結直腸癌圍手術期處理，正確有效地治療伴發疾病，正確瞭解和估計各主要臟器的功能狀態，術前充分準備，合理選擇手術時機與手術方式，有望提高手術治癒率，減少併發症及降低手術死亡率。
我們主張老年人結直腸癌治療前，常規行術前纖維結腸鏡檢查，對直腸癌的患者可行EUS檢查，必要時行CT和MRI檢查，判定出其臨牀分期。對DukesA、B期者採取手術治療，對DukesC、D期者採用術前放療加手術治療，若行切除術或姑息切除術者，術後可採用化療及放療治療，根治性切除術者，術後可採用預防性化療及免疫治療。術前放療的照射量應以4000～50000CGY爲宜，採取大劑量短療程治療方案爲優，既減少經濟支出又節約時間，值得臨牀推廣。應特別引起注意的是，經放療後腫瘤分期降低，以致手術時可能會低估腫瘤的期別。
對於老年人結直腸癌手術方式，有人主張行根治性手術，有人主張姑息切除，目前，手術治療的意見尚未統一。由於老年人患者自身生活及護理能力較差，家庭成員又多爲職業型，對老年人患者的精神及生活護理很少能做到及時完善。爲此，我們主張對老年人的外科手術治療，只要病情條件允許、應儘量做保留肛門括約肌功能的根治手術，以提高術後的生存質量。對直腸癌無法切除的患者，也無須行常規的乙狀結腸造瘻，可行乙狀結腸外置術，到出現梗阻時隨時切開外置的腸管，儘可能減輕患者的心理和生活上的負擔。據國內外資料顯示，老年人患者的保肛手術與Miles術式在術後復發及5年生存率方面均相似，故近年來老年人直腸癌行保肛手術的比例逐漸上升，佔30～40%。對已有遠處轉移的患者，若原發竈及轉移竈均可切除者爭取一期切除，若原發竈可切除，轉移竈無法切除時，可將原發竈切除。這樣可減輕腫瘤負荷，暫時改善病人情況，又能爲其他輔助治療提供有效的環境。對老年人梗阻性結直腸癌合併完全梗阻者，應積極作好術前準備，於12小時內行手術，我們主張行一期切除，若實在難以耐受，可行二期切除術。對於年老體弱不能耐受手術的病例，或腫瘤晚期伴有廣泛轉移而不適宜於手術者，選擇內支架治療是明智的，方法是把引導鋼絲送入，使內支架在狹窄部位釋放，內支架治療操作較簡單，創傷小，能有效緩解腸梗阻症狀，可以替代結腸造口術，故可作爲結腸癌性梗阻的姑息性治療方法。
老年人由於對手術創傷的應激能力減弱，因而容易發生各種手術併發症，使手術的危險因素增加，所以老年人外科手術的圍手術期處理應高度重視，術前應行全面檢查，對老年人的身體狀況，主要臟器功能進行謹慎評估，儘可能改善其功能狀態，使之達到能承受手術負荷的最佳狀態。合理選擇手術方式，術中謹慎麻醉，注意心電監護與中心靜脈壓的監測。術後加強護理及觀察，及時正確的判斷和處理併發症，降低圍手術期死亡率。
老年人結直腸癌患者確實不能耐受手術者，還可以考慮化療、激光治療、冷凍治療及中草藥治療。
六、預後
老年人結直腸癌由於其癌腫分化型的居多，淋巴結轉移率較低，早期的病例相對中青年較多，故預後較好，加之老年人結直腸癌對放療、化療不甚敏感，以及老年人對化療的耐受性限制，結直腸癌最終易導致腸梗阻等併發症。因此，老年人結直腸癌一經確診後，應積極創造條件，合理治療伴發疾病和改善全身狀況，爭取儘快行外科治療。國內資料報道老年人結直腸癌70～80%可行切除術，其中根治切除率爲45～55%。國內報道5年生存率爲36～54%，而國外資料報道其5年生存率爲49～55%，其根治術後5年生存率達68～74%。影響預後因素有以下幾個方面。
1．組織學類型 國內文獻資料顯示老年人結直腸癌的組織類型中，中分化腺癌居首位，次爲粘液腺癌，高分化腺癌和乳頭狀腺癌，以分化好的組織類型佔絕大部分，由於腫瘤細胞的倍增時間較長，腫瘤生長速度緩慢，發生侵及血管、神經、淋巴管的機率較低，是其預後較好的主要原因。
2．淋巴轉移與分期 老年人結直腸癌由病理組織學類型所決定，發生淋巴轉移的機會相對中青年較低，國內資料報告，老年人結直腸癌的淋巴轉移率在手術時只有25～30%，臨牀病理分期中Dukes A 和B期與Dukes C和D期各佔一半左右，排除老年人結直腸癌手術死亡率較高的因素外，其根治性切除的預後青年人明顯爲優。老年人結直腸癌中Dukes A和B期的病例遠比青年人爲多。所以，老年人結直腸癌行根治性切除術的5年生存率可達70%以上。
3．大體類型 老年人結直腸癌中浸潤型較少見，最多見的大體類型是潰瘍型和隆起型，其組織間的浸潤能力相對較弱，發生局部廣泛浸潤的機會少，故預後相對較好。
4．發病部位 老年人結直腸癌的癌腫部位分佈與其他年齡組相似，以直腸癌多見，一般來講，老年人結直腸癌越接近肛管，其預後越差，加之老年人結直腸癌的外科治療中保肛手術逐漸增多，勢必會影響其手術的徹底性。雖然近年來的文獻資料顯示老年人的保肛手術與Miles術式在術後復發及五年生產率方面均相似，但對預後還是有影響的。
5．病程 一般而論，病程越長，病竈發展越嚴重，預後越差。由於老年人的生理特點，其結直腸癌的早期表現不典型無特異性，加之患者自身的忽視和臨牀醫師的誤診，造成了老年人結直腸癌病程的延長，平均病程在9個月左右，因此，往往老年人結直腸癌就診時，已出現明顯的症狀或合併症，失去了根治的機會，影響患者的預後。故臨牀醫師必須避免誤診，使病人得到及時的治療，才能提高老年人結直腸癌的五年生產率。
6．伴發疾病的併發症 老年人結直腸癌的患者，常常伴發一種或一種以上是慢性器質性疾病，年齡越大，伴發疾病的發生率越高，伴發疾病的種類越多。因此，老年人結直腸癌以外科爲主的綜合治療後，長期合理地控制和治療伴發疾病，是提高老年人結直腸癌預後的重要環節，應給予充分的重視。