護理學試題庫案例題一

病歷摘要：患者男性，70歲。因陣發性腹痛、噁心嘔吐兩天急診入院。體檢：體溫38℃，脈搏100次／分，呼吸28次／分，血壓15／10kPa，痛苦面容，低聲呻吟，強迫體位。腹部稍膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹肌稍緊張，右側腹部觸及有壓痛包塊。X線檢查可見右側腸腔充氣並有2-3個液平面。
1．提問：下列哪些症狀與患者的疾病有關？
A．呃逆
B．腹部反跳痛
C．腹脹
D．黃疸
E．排便困難
F．皮膚乾燥，彈性差
G．水腫
H．停止排氣
提示：該患者經檢查確診爲機械性腸梗阻。
2．提問：下列哪些不是處理該患者的主要措施？
A．物理降溫
B．禁食
C．立即行術前準備
D．胃腸減壓
E．留置導尿
F．清潔灌腸
G．補液
H．胃管注入石臘油
3．提問：給病人行胃腸減壓的作用是：
A．降低胃腸道內壓力，改善局部血液循環
B．促進部分消化液和胃腸激素的分泌
C．改善呼吸功能
D．減少腸腔內的細菌與毒素及其移位
E．減輕腸麻痹和腹脹
F．減輕嘔吐
提示：入院後急查血常規：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血氣分析：PH7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg），PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg），BE:-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。
4．提問：根據以上結果，結合該病人情況，判斷屬於下列哪種酸鹼平衡失調？
A．代謝性酸中毒
B．代謝性鹼中毒．
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性鹼中毒
E．代償性呼吸性酸中毒
提示：入院後急查血常規：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血氣分析：PH7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg），PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。
5．提問：該病人屬於哪一類水電解質平衡失調？
A．低滲性脫水、低鉀、高鈉
B．高滲性脫水、低鉀、高鈉
C．低滲性脫水、高鉀、低鈉
D．高滲性脫水、低鉀、低鈉
E．等滲性脫水、低鉀、高鈉
6．提問：下列哪些補液原則是正確的？
A．補液量等於生理需要量十額外損失量十累積損失量
B．補鉀量應根據尿量、血鉀和心電圖決定
C．補液種類首選10％葡萄糖
D．消化液丟失包括嘔吐、胃腸減壓及腸腔內積液的估計
E．輸液速度應先慢後快
F．補鉀濃度以0.3％爲宜
提示：遵醫囑使用"氨苄青黴素"。
7．提問：使用氨苄青黴素應注意下列哪些問題？
A．需作青黴素過敏試驗
B．應加入10％葡萄糖內慢滴方能維持血藥濃度
C．遲發過敏反應多表現爲皮疹、藥熱
D．停藥一週內重新使用可免作過敏試驗
E．一旦發生過敏性休克最佳搶救藥是鹽酸腎上腺素
F．腎毒性反應爲其最嚴重的副作用
G．出現假陽性可採用脫敏療法
提示：經上述處理，病人腸梗阻見緩解，經術前準備，於入院後10小時在硬膜外麻醉下行"小腸部分切除術"。術中過程順利，術後給予補液、胃腸減壓、腹腔負壓引流、留置導尿管、抗炎等處理。
8．提問：術後早期病情觀察的要點是什麼？
A．生命體徵的變化
B．腹部有無脹痛、壓痛、反跳痛，以及疼痛的性質、部位
C．引流管是否固定、通暢及引流液的質和量
D．皮膚、粘膜的顏色、皮膚的彈性
E．體重的增減
F．傷口情況
G．腸鳴音恢復情況
H．進食情況
提示：術後初期12小時內，胃腸減壓的引流瓶內空虛。
9．提問：引流瓶內空虛的原因可能是：
A．胃管插入過深或過淺
B．負壓裝置接合不嚴
C．胃管頭端開口多於6個
D．胃管折迭或堵塞
E．負壓瓶容量少於1000ml
F．腸麻痹致胃腸分泌抑制
G．臥位不當
H．負壓管高於牀平面
提示：病人術後12小時，T37.8℃，P88次／分，BP16/8kPa。
10．提問：根據病人目前的狀況，應給病人採取哪種最佳體位？
A．平臥位
B．頭低腳高位
C．半臥位
D．截石臥位
E．俯臥位
提示：患者術後7天持續發熱，自述腹部脹痛，腹壁切口處出現紅腫，而後從切口處流出帶糞臭味液體約300ml。遵醫囑給予完全胃腸外營養支持。
11．提問：完全胃腸外營養支持的中心靜脈導管併發症有：
A．膿毒症
B．空氣栓塞
C．高滲性非酮性昏迷
D．靜脈炎、血栓形成
E．氣胸、血胸
F．高氨血癥
G．心包填塞
H．肝膽功能異常、淤膽
12．提問：完全胃腸外營養支持液配製應注意什麼？
A．糖與氨基酸均勻配製
B．抗生素可加入營養液中
C．配製後液體應保存在4℃-25℃之間，於24小時內輸注
D．脂溶性維生素可加入脂肪乳劑中
E．需嚴格無菌操作，在空氣超淨檯面操作
F．硫酸鎂可加入0.9％鹽水中
提示：病人術後併發腸瘻難以下牀活動。
13．提問：應採取什麼護理措施預防肺部併發症？
A．指導、鼓勵病人咳嗽、咳痰
B．注意保暖防受涼
C．牀上被動運動
D．去枕平臥，頭偏向一側
E．使用腹帶
F．體位引流
G．保持室內空氣流通
H．定期叩背
I．超聲霧化吸入
答題思路病歷摘要：患者男性，70歲。因陣發性腹痛、噁心嘔吐兩天急診入院。體檢：體溫38℃，脈搏100次／分，呼吸28次／分，血壓15／10kPa，痛苦面容，低聲呻吟，強迫體位。腹部稍膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹肌稍緊張，右側腹部觸及有壓痛包塊。X線檢查可見右側腸腔充氣並有2-3個液平面。
14．提問：下列哪些症狀與患者的疾病有關？
A．呃逆
B．腹部反跳痛
C．腹脹
D．黃疸
E．排便困難
F．皮膚乾燥，彈性差
G．水腫
H．停止排氣
答案：BCEFH
複習摘要，可歸納出：①老年男性；②以陣發性腹痛爲主訴；③伴噁心嘔吐兩天；④入院體檢強迫體位，腹肌稍緊張，有壓痛包塊；⑤腹部稍膨隆，可見腸型及蠕動波；⑥腸鳴音亢進，可聞氣過水聲；⑦X線檢查見右側腸腔脹氣並有2-3個液平面；⑧急診入院。作爲一名外科護師（±），當接收急診時應詳細瞭解患者的簡要病史，主要症狀及體徵，爲醫生提供可靠依據。這裏雖然沒有明確診斷，但要求考生根據病史、體徵推斷患者可能出現的症狀，考查考生對普外常見急腹症的掌握情況。上述摘要勾畫出一組典型的急性腸梗阻的主要體徵：強迫體位，腹肌緊張，壓痛，加上陣發性腹痛爲急腹症的表現；腹部膨隆、腸型，蠕動波，腸鳴音亢進爲腸梗阻的表現；而X線檢查得以證實腸腔脹氣和由於腸道運行障礙而出現氣液分離的液平面。只要掌握了腸梗阻的四大症狀"脹、痛、吐、祕"，就能解答出第2、3、5、8項爲正確答案，由於患者噁心嘔吐已有兩天又是老年人，體內調節功能差，極易出現水電平衡失調，表現爲脫水、皮膚乾燥、彈性差，故第6項亦爲正確答案，第1、4、7項由於摘要沒有提供相應的指徵，不是腸梗阻的特異表現，視爲錯誤答案。
提示：該患者經檢查確診爲機械性腸梗阻。
15．提問：下列哪些不是處理該患者的主要措施？
A．物理降溫
B．禁食
C．立即行術前準備
D．胃腸減壓
E．留置導尿
F．清潔灌腸
G．補液
H．胃管注入石臘油
答案：AF
針對考生習慣正向思維，本問採用了反向思維的提問方式，考生應注意，"是""不是"一字之差，答案截然相反。"哪些""主要措施"爲考生提示至少有二種以上不必要的處理措施，物理降溫適用於高熱而循環良好的患者，而本例體溫僅38℃，屬中度熱，且提示有循環不良，故不宜行物理降溫。清潔灌腸一般急腹症無必要，其次該患者病情較重，梗阻未解除給予清潔灌腸會造成只入不出，加重病情，故第1、6項爲正確答案，即爲不必要的措施。反之，錯誤的答案，即第2、4、5、7、8爲必要的措施。禁食，胃腸減壓，胃管注入石臘油，補液爲處理急腹症的主要措施，有些單純性的腸梗阻可通過上述的綜合治療而治癒。前問患者出現脫水徵象，留置導尿是必須進行的項目，每小時尿量與補液相關，觀察尿色、尿量能反映病情變化及作治療參考。除絞窄性腸梗阻須作適當術前準備後立即手術外，其他類型的腸梗阻多先以非手術治療爲主，但又不是絕對的，故第3項爲無效答案。
16．提問：給病人行胃腸減壓的作用是：
A．降低胃腸道內壓力，改善局部血液循環
B．促進部分消化液和胃腸激素的分泌
C．改善呼吸功能
D．減少腸腔內的細菌與毒素及其移位
E．減輕腸麻痹和腹脹
F．減輕嘔吐
答案：ACDEF
胃腸減壓是腹部外科重要的治療措施之一，在本例腸梗阻的治療中，起着舉足輕重的作用，考生應掌握其治療的作用和意義。本問除第2項外均爲正確答案。第1、5、6項從直觀上理解，容易答對。而第3、4項可通過間接推理得出。第3項主要是胃腸減壓可減輕腸麻痹和腸脹氣，使腹內壓下降，從而改善呼吸功能。第4項亦是通過減輕腸麻痹和腸脹氣及改善腸壁血運，從而達到減少細菌和毒素的吸收。第2項爲錯誤答案的原因是胃腸減壓可吸出部分消化液和胃腸激素，減少食物對胃腸道刺激，而不是促進消化液的分泌。
提示：入院後急查血常規：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血氣分析：PH7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg），PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。
17．提問：根據以上結果，結合該病人情況，判斷屬於下列哪種酸鹼平衡失調？
A．代謝性酸中毒
B．代謝性鹼中毒．
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性鹼中毒
E．代償性呼吸性酸中毒
答案：A
提示：入院後急查血常規：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血氣分析：PH7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg），PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。
18．提問：該病人屬於哪一類水電解質平衡失調？
A．低滲性脫水、低鉀、高鈉
B．高滲性脫水、低鉀、高鈉
C．低滲性脫水、高鉀、低鈉
D．高滲性脫水、低鉀、低鈉
E．等滲性脫水、低鉀、高鈉
答案：B
腸梗阻可導致全身生理紊亂，而生理紊亂主要指因體液喪失出現的水電解質紊亂與酸鹼失衡。本例患者存在着體液丟失的明顯表現。由於不能進食，嘔吐頻繁，大量丟失胃腸液，使水分及電解質大量丟失；另外腸管過度膨脹影響腸壁靜脈迴流，使腸壁水腫和血漿向腸腔、腹腔滲出，造成嚴重脫水。腸梗阻丟失的體液一般爲鹼性或中性，鈉、鉀離子丟失較氯離子多，加上低血容量和缺氧引起代謝產物劇增，腎排H+和再吸收NaHCO[3.GIF]受阻，故出現代謝性酸中毒。前問根據提示，結合該患者的情況，代謝指標BE-8mmol／L，證實爲代謝性酸中毒，故第1項是正確答案；後問根據血液濃縮（Hb170g／L），高鈉（156mmol／L），尿比重高（1.028），應選擇第2項。
19．提問：下列哪些補液原則是正確的？
A．補液量等於生理需要量十額外損失量十累積損失量
B．補鉀量應根據尿量、血鉀和心電圖決定
C．補液種類首選10％葡萄糖
D．消化液丟失包括嘔吐、胃腸減壓及腸腔內積液的估計
E．輸液速度應先慢後快
F．補鉀濃度以0.3％爲宜
答案：ABDF
掌握補液原則對於救治急腹症患者尤爲重要。本問泛指外科的補液原則，以考察考生掌握的情況。正確答案是第1、2、4、6項。外科病人因禁食，胃腸減壓，引流，失血等因素體液多爲不足，故應需多少補多少，除了生理需要量外，還要加上額外損失量和累積損失量。在計算額外損失量時應防止遺漏，如消化液的丟失應包括嘔吐，胃腸減壓及腸腔內積液的估計。由於丟失液體中以電解質爲主，故補液類種宜"先鹽後糖"，補液速度宜"先快後慢"。在一天的補液量中，前8小時應輸入全天液體量的1／2，後16小時爲1／2。尤其是在低血容量休克時，在嚴密監護下，第1小時可進1000-2000ml液體。鉀鹽補充有其特殊性；"見尿補鉀"，尿量>30ml／h可補鉀；濃度不宜過高，不超過0.3％；速度不宜過快，每分鐘<80滴；補鉀應根據體液喪失、血鉀濃度、心電圖決定。
提示：遵醫囑使用"氨苄青黴素"。
20．提問：使用氨苄青黴素應注意下列哪些問題？
A．需作青黴素過敏試驗
B．應加入10％葡萄糖內慢滴方能維持血藥濃度
C．遲發過敏反應多表現爲皮疹、藥熱
D．停藥一週內重新使用可免作過敏試驗
E．一旦發生過敏性休克最佳搶救藥是鹽酸腎上腺素
F．腎毒性反應爲其最嚴重的副作用
G．出現假陽性可採用脫敏療法
答案：ACE
本問考察考生臨牀用藥的基本知識。氨苄青黴素作爲廣譜半合成青黴素在臨牀廣泛使用，在使用中的注意事項與青黴素大體相同，本問的第1、3、5項是正確答案。與青黴素不同的是氨苄青黴素不宜加入高濃度的葡萄糖靜滴，尤其是濃度過高，靜滴時間過長，不僅影響藥物的穩定性，而且易形成四聚物而產生不良反應，故第2項爲錯誤答案。第4、6、7項爲錯誤答案，其在描述上，採用了"偷換概念"的手法，如"三日"改爲"一週"，"過敏性休克"改爲"腎毒性反應"，以混淆考生概念，若對此條目記憶不牢，理解不深，容易答錯。
提示：經上述處理，病人腸梗阻見緩解，經術前準備，於入院後10小時在硬膜外麻醉下行"小腸部分切除術"。術中過程順利，術後給予補液、胃腸減壓、腹腔負壓引流、留置導尿管、抗炎等處理。
21．提問：術後早期病情觀察的要點是什麼？
A．生命體徵的變化
B．腹部有無脹痛、壓痛、反跳痛，以及疼痛的性質、部位
C．引流管是否固定、通暢及引流液的質和量
D．皮膚、粘膜的顏色、皮膚的彈性
E．體重的增減
F．傷口情況
G．腸鳴音恢復情況
H．進食情況
答案：ABCDFG
此問要抓住"術後""早期""觀察""要點"等幾個關鍵詞。故備選答案中第2、3、7項爲正確答案，第1、4項反映患者生命支持的重要指標，第2、3、6、7項則是觀察手術有無併發症的重要內容，第8項由於患者禁食不是早期觀察的項目而列爲錯誤答案，第5項在有條件的情況下可觀察項目，因此爲無效答案。
提示：術後初期12小時內，胃腸減壓的引流瓶內空虛。
22．提問：引流瓶內空虛的原因可能是：
A．胃管插入過深或過淺
B．負壓裝置接合不嚴
C．胃管頭端開口多於6個
D．胃管折迭或堵塞
E．負壓瓶容量少於1000ml
F．腸麻痹致胃腸分泌抑制
G．臥位不當
H．負壓管高於牀平面
答案：ABDF
本問是考察考生的臨牀分析和處理能力。第1、2、4、7項爲正確答案。胃腸減壓是利用胃管與負壓吸引裝置，將積存於胃腸道的氣體和液體吸出，減低胃腸道的壓力，促進胃腸管壁恢復其功能。在減壓過程中發現引流瓶內空虛，可按步驟逐項檢查：先檢查胃管有無折迭和堵塞，容易發現糾正，堵塞及時疏通；其次檢查插管深度，予以調整；以注入和吸出水量基本相等爲宜檢查負壓裝置接合是否嚴密，有無堵塞、負壓吸引是否有效。上述若無問題，應考慮患者的臥位，有時因臥位不當也難以引出。還有一個值得考慮的因素是胃腸蠕動功能和胃腸分泌功能的恢復時間，一般腹部外科術後患者功能恢復要經歷三個期①胃功能抑制期，術後至術後18小時；②胃功能不規則期，術後18至24小時；③胃功能規則期，術後24小時以上，此期胃腸功能恢復正常。本問前提是術後12小時，引流瓶空虛，此時胃腸功能尚處於抑制期，故第6項屬於正確答案。
提示：病人術後12小時，T37.8℃，P88次／分，BP16/8kPa。
23．提問：根據病人目前的狀況，應給病人採取哪種最佳體位？
A．平臥位
B．頭低腳高位
C．半臥位
D．截石臥位
E．俯臥位
答案：C
患者臥位是否正確、舒適關係到術後的恢復狀況。作爲護±應予以重視。該患者取半臥位的好處在於：①可弛緩腹肌減輕疼痛；②使內臟器官下降，利於膈肌運動，擴大胸腔容積，增加肺活量③減少迴心血量，改善循環，減輕心臟負擔④使感染液體流向盆腔，侷限膿腫，減少毒素吸收。
提示：患者術後7天持續發熱，自述腹部脹痛，腹壁切口處出現紅腫，而後從切口處流出帶糞臭味液體約300ml。遵醫囑給予完全胃腸外營養支持。
24．提問：完全胃腸外營養支持的中心靜脈導管併發症有：
A．膿毒症
B．空氣栓塞
C．高滲性非酮性昏迷
D．靜脈炎、血栓形成
E．氣胸、血胸
F．高氨血癥
G．心包填塞
H．肝膽功能異常、淤膽
答案：ABDEG
完全胃腸外營養支持（TPN）是目前外科營養支持的主要方法之一，通過中心靜脈置管輸液能最大限度地依據機體的需要較大幅度地調整輸液量、輸入液濃度和輸液速度，保證機體對熱量及代謝的需要。由於技術要求高、護理上有一定難度。隨着TPN的廣泛應用，其併發症也漸被認識。這裏要注意提問特指的是"導管併發症"，備選答案中第1、2、4、5、7項爲正確答案。導管併發症在持續應用與拔管期間均可發生，因此，要有認真，一絲不苟的態度嚴格執行操作規程和操作要點，防範於未然，減少併發症的發生。第3、6、8項是錯誤答案，它們雖然也是TPN的併發症，但主要是代謝併發症，不屬於本問的提問範圍。
25．提問：完全胃腸外營養支持液配製應注意什麼？
A．糖與氨基酸均勻配製
B．抗生素可加入營養液中
C．配製後液體應保存在4℃-25℃之間，於24小時內輸注
D．脂溶性維生素可加入脂肪乳劑中
E．需嚴格無菌操作，在空氣超淨檯面操作
F．硫酸鎂可加入0.9％鹽水中
答案：ACDE
完全胃腸外營養支持液的配製與輸注是實施TPN的關鍵步驟，在配製過程中有一套嚴格的操作程序和要求。本問考察考生是否熟悉這方面的知識。答案中第3、5項屬操作方面的內容，前問提到TPN技術要求高，其中包括了配製方面的要求，配製時需無菌操作，在層流裝置中進行，並且倡用"全合一"（俗稱三升袋）。儲存溫度及時間對混合溶液成份的穩定性有影響，所以配製好的液體應在室溫條件下，24小時內使用，混全液不宜長期儲存，因此第3、5項爲正確答案。備選答案中第1、2、4、6項爲配伍方面的內容，TPN營養液含有7種營養物質：碳水化合物、脂肪乳劑、微量元素、維生素和水。葡萄糖是碳水化合物的主要成份，能與各種物質混合配伍，脂肪乳劑因有ε電位具有較好的穩定性，脂溶性維生素加入其內不影響穩定性，故第1、4項爲正確答案。氯化物遇硫酸鎂可出現沉澱。屬配伍禁忌，抗生素更不宜加入營養液中長期靜滴，故第2、6項爲錯誤答案。
提示：病人術後併發腸瘻難以下牀活動。
26．提問：應採取什麼護理措施預防肺部併發症？
A．指導、鼓勵病人咳嗽、咳痰
B．注意保暖防受涼
C．牀上被動運動
D．去枕平臥，頭偏向一側
E．使用腹帶
F．體位引流
G．保持室內空氣流通
H．定期叩背
I．超聲霧化吸入
答案：ABCFGH
老年患者術後出現肺部併發症屢見不鮮，該患者又因腸瘻不能下牀活動，肺部併發症的防治顯得更爲重要。這裏強調的是應採取的護理措施，故第1、2、3、6、7、8項均是護理人員能獨立完成的，因此爲正確答案。第4項雖然是護理措施但不適宜本例患者，第9項不是護理措施，故第4、9項均爲錯誤答案。第5項使用腹帶可減少傷口的張力，減輕傷口疼痛，利於病人咳嗽，但束縛過緊限制肺活量，要因人適宜使用，列爲無效答案。