長期使用呼吸機病人停機是的護理

關鍵詞：長期 呼吸機 停機 護理　　老年人由於生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統的疾病和功能不全症。當原發疾病對機體的損害加之手術創傷對機體產生的應激反應，不少患者特別是老年人在術後由於各種原因併發呼吸功能衰竭而需使用呼吸機輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區在1998.1—1999.10共收治呼吸機患者47例，臨牀護理髮現，短時間使用呼吸機輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復後能很快停機。但使用呼吸機較長時間者，一般爲二週以上者，就會對呼吸機產生較強的依賴性，需要一個逐步撤機的過程，同時需要護理人員把握好停機的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負擔，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機患者停機時的護理體會。1、臨牀資料　　1998年1月—1999年10月我普外ICU病區共收治各種病因併發呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二週以上34例，最長者爲90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要爲原有老慢支肺功能不全肺部感染致術後排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。2、撤離呼吸機的方法　　所有病人均採用Drager Evita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，FiO240%。）待病情穩定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB CPAP），等ASB CPAP適應24H後再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以後逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經過一段時間呼吸肌鍛鍊及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機後情況良好，可考慮拔管。3、結果　　自1998年1月—1999年10月我普外監護室運用上述的方法與病人共同配合脫機，34例病例中，11例病人在3天內成功撤機，9例病人在4天內成功撤機，10例病人在6天內撤機，其餘4例病人撤機時間大於7天。所有病人中有30例痊癒後出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由於晚期癌腫導致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸機90天的胰腺炎病人在撤機後18天死於多發腸瘻引起的腹腔感染。另外1例是87歲的高齡患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤機過程中出現呼吸困難而重新接呼吸器輔助呼吸，最終因年齡大、病情重、呼吸衰竭而死亡。4、討論與護理4.1瞭解停機的指徵。長時間依靠呼吸機支持呼吸的病人，會產生呼吸肌力的下降，肌力的減退往往與疾病的輕重和呼吸機使用天數的長短呈正相關。臨牀發現一般使用超過二週，就會產生呼吸機較強的依賴性，一旦撤機時，往往會不適應，病人心理負擔加重，情緒緊張，更中重了對呼吸機的依賴性，因此，長期使用呼吸機病人撤機前，除了必須做好撤機前的心理護理，首先要了解停機的指徵。根據病人適應情況逐步調整呼吸機到符合停機前的參數：（1）原發病已基本痊癒或受到控制病情穩定；（2）營養狀態及肌力良好，基本恢復；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，並能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機。4.2 做好停機時的心理護理。由於病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔，所以長時間使用，對機器產生了依賴性。一旦停機，患者心理上難以忍受，認爲脫離呼吸機後會引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動。因此，需要對病人進行耐心細緻的解釋，向其闡述運用呼吸機的目的只是幫助患者渡過危險期，現在病情已基本穩定，只要配合治療，就能撤離呼吸機自行呼吸，使其認識到停機的重要性和必要性。同時，停機時護理人員應守護在牀旁，教導病人正確呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸時可囑咐病人進行深而慢的呼吸；其二，當病人脫離呼吸機時由於心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分病人症狀緩解；其三，若病人的呼吸淺而促時可指導病人提起胸廓進行深而慢的呼吸運動。同時在撤機過程中，由於病人是逐漸訓練脫機，而不是一步到位，所以病人認爲自己無法脫離機器呼吸，此時應向病人解釋清楚，停機—使用機器—再停機只是爲了讓其有一個適應的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，與護士共同配合治療，爭取早日停機。4.3 停機時臨牀觀察4.3.1 呼吸監測。停機時給氧吸入5L/分，如患者安靜，未梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩，可繼續停機。若病人出現呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運動不協調，呼吸道分泌物大量瀦留，心率較前明顯增加，血壓波動不穩，鼻翼煽動，出冷汗、紫紺，煩燥不安等，立即給予接上呼吸機輔助呼吸以避免呼吸肌羣過度疲勞導致呼衰。４.3.2 血流動力學的監測。連續監測EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心電圖出現S—T段提高，心肌缺血可考慮PO下降，及SPO<95%時，應立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%時，可重新使用呼吸機，根據動脈血氣來調整呼吸機的各參數。如果停機前後半小時測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續停機。4.4 停機時的營養支持 是患者能夠撤機成功的基本條件。長期使用呼吸機病人一般全身情況較差，由於急救或病情觀察治療需要及腹部術後絕大多數病人不能進食。而病人處於高代謝狀態呼吸機肋間肌在蛋白質熱量營養不良時被分解代謝消耗。可造成停機後呼吸肌無力作功病人將再度進入乏氧狀態，造成撤機的失敗。因此當病人禁食時必需實行腸外營養，糾正負氮平衡，是較爲理想的營養支持方法。可用胃管鼻飼法，既能量合劑自胃管內輸入質從稀到厚，量從少到多逐漸增加，以及深靜脈內注入營養合劑GIK 20%或30%脂肪乳劑250ml 樂凡命500ml配製而成。待病情許可後再給予腸內營養。5、小結　　隨着人類生命價值的提高，危重病人在醫療監護和搶救中使用呼吸機越來越普遍，護理人員必須認真學習，熟練掌握各種呼吸機的使用方法及使用中病人需要的護理，要具有高度的責任感，仔細觀察，瞭解病人病情的變化和機體生理、心理上的需要，只有正確運用才能提高呼吸衰竭的搶救成功率，否則反而會造成不良後果，對於長期使用呼吸機有依賴性的病人進行撤機時，必須針對患者不同的病情特點、心理狀態和耐受力，制定科學的護理計劃，進行身心兩方面的護理，才能達到滿意的療效。