糖尿病診斷標準

2009ADA：糖尿病的診斷及分型 2009年1月份，ADA發表聲明，根據1997年和2003年糖尿病診斷和分型專家委員會的報告，對糖尿病的診斷和分型再次予以界定，並發表於同月《Diabetes Care》雜誌。現就該文重點內容介紹如下：
糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用障礙引起的以血糖水平增高爲主要特徵的代謝病。長期慢性高血糖可導致多個系統器官的功能障礙和衰竭，特別是眼、腎、神經、心臟和血管。
糖尿病自然病程經過正常血糖和高血糖兩個階段，後一階段又分爲糖尿病前期和糖尿病兩個時期。上述臨牀階段反映任何類型糖尿病都要經過不需用胰島素、爲代謝控制而需用胰島素及爲生存必須用胰島素的漸進性過程。治療干預可使病程在階段間逆轉或停滯於某一階段。
糖尿病的分型和其他糖調節類型
該分型將糖尿病分爲四大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病（詳見表1）。以下將對各種類型糖尿病作一概括介紹。
1型糖尿病（胰島β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏）
1、免疫介導糖尿病
約佔糖尿病的5-10%，其根本病因是細胞介導的針對胰島β細胞的自身免疫性損傷。患者可有以下遺傳-免疫臨牀病因學標誌物，包括：胰島細胞抗體、胰島素自身抗體、穀氨酸脫羧酶65（GAD65）抗體、酪氨酸磷酸酶樣蛋白（IA-2）抗體及IA-2β抗體。同時，與人類主要組織相容複合物上的II型人類白細胞抗原（HLA）密切相關聯。HLA-DQ位點爲1型糖尿病易感性的主要決定因子，HLA-DR/DQ基因既可以是其易感基因，也可以是其抵抗基因。
免疫介導性糖尿病可以表現爲不同臨牀特點，胰島β細胞破壞進展程度也有不同。兒童和青少年患者多起病急，有明顯高血糖症狀或以酮症酸中毒爲首發表現，檢查多見明顯胰島β細胞胰島素分泌不足；而成人患者多緩慢起病，症狀隱匿，多無酮症，起病時尚殘存一定的胰島β細胞功能，病程中β細胞功能逐漸減退；還有部分患者發病時表現爲中等程度高血糖，當存在感染及各種應激因素時迅速發展至嚴重高血糖和（或）酮症酸中毒。無論表現爲哪種臨牀過程，最終會發生胰島β細胞功能衰竭，需要依賴外源胰島素以維持生命。
此型糖尿病伴肥胖者少見，但並不排除某些肥胖糖尿病患者屬此類型。有的患者易伴有其他自身免疫性疾病，包括Graves病，橋本甲狀腺炎，腎上腺皮質功能減退，白癜風，吸收不良綜合徵，肝炎，重症肌無力，惡性貧血。
2、特發性糖尿病
無明確病因，無自身免疫機制參與的證據，與HLA無關聯。多發生於非洲或美洲黑種人及南亞印度人，具有明顯家族遺傳傾向。有明顯但是一過性的胰島β細胞功能減退甚至衰竭，臨牀上常伴酮症甚至酸中毒，但胰島β細胞功能不一定呈進行性減退，病程中胰島β細胞功能可好轉以致數年無需胰島素治療。
2型糖尿病（從胰島素抵抗爲主伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足爲主伴胰島素抵抗）
羣體中約90%-95%是2型糖尿病。目前認爲2型糖尿病是一種多基因-多環境因素共同作用的複雜病，其發病機制尚未明確。其病因中既無胰島β細胞受損的自身免疫證據，又無表中上、下所列各種原因。其發病機制從胰島素抵抗爲主伴胰島素相對缺乏，到胰島素分泌不足爲主伴或不伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病存在明顯異質性。
2型糖尿病有以下特點：（1）起病隱匿，不易早期發現。由於病初可無任何症狀且病情發展緩慢，確診時患者的糖尿病可能已存在多年。（2）多數2型糖尿病者在起病時或病程早時胰島β細胞功能無明顯減損，血胰島素水平可正常或者代償性增加。（3）多無自發酮症傾向，但感染等應激狀態可誘發酮症酸中毒。（4）肥胖（尤其是腹型肥胖）、增齡、缺乏體力活動是患病的主要危險因素；有高血壓、血脂紊亂、有妊娠糖尿病（GDM）病史者，2型糖尿病患病風險也明顯增加。（5）有更高的血管併發症發生危險。（6）控制體重和藥物治療控制血糖等可以改善胰島素抵抗，但難以恢復正常狀態。
2型糖尿病具有更強的基因易感性，遺傳因素在2型糖尿病的病因中較1型糖尿病更爲重要。然而由於其複雜性，絕大多數2型糖尿病的遺傳學病因尚未明確。
其他特殊類型糖尿病
1、胰島β-細胞功能的遺傳缺陷
由於單基因突變導致胰島β細胞功能缺陷。這一類型患者通常起病年齡早（25歲之前），稱爲青年發病的成年型糖尿病（MODY），其特徵爲胰島素分泌不足，無或有很輕的胰島素作用障礙。爲常染色體顯性遺傳。現已鑑定出MODY的6種突變基因。
線粒體基因突變可致糖尿病。最多見的是線粒體亮氨酸轉運核糖核酸基因核苷酸順序3243A==>G突變糖尿病。
此外，已經發現有些基因突變影響到胰島素原加工裂解爲胰島素的過程，導致胰島素生成減少，爲常染色體顯性遺傳。也發現少數家系有胰島素基因點突變，產生變異胰島素，其生物活性低下。
2、胰島素作用的遺傳缺陷
由於胰島素受體基因突變導致胰島素作用障礙。其中，A型胰島素抵抗常伴有黑棘皮病、卵巢源性雄激素過多症及多囊卵巢。此外，具有嚴重胰島素抵抗的脂肪萎縮性糖尿病患者中，未能找到胰島素受體結構和功能變化的證據，推測存在胰島素受體後信號傳遞通路缺陷。
3、胰腺外分泌疾病
任何導致胰腺廣泛破壞的因素都可能引發糖尿病，包括胰腺炎、創傷、感染、胰腺切除術後和胰腺腫瘤。胰腺纖維囊性病和血色病可破壞胰島β細胞導致胰島素分泌不足。纖維鈣化性胰腺病，原屬 WHO（1985年）糖尿病分型中的營養不良相關糖尿病，現歸於本類，本病以發作性腹痛並向背部放射、胰腺管明顯鈣化擴展伴結石爲特點。
4、內分泌疾病
許多內分泌腺腫瘤或增生（肢端肥大症、 Cushing綜合徵、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤等）所致功能亢進常伴糖尿病，其致病機制並不相同。生長激素、糖皮質激素、胰升糖素、腎上腺素主要拮抗胰島素作用，生長抑素及醛固酮則主要通過抑制胰島β細胞分泌胰島素。
5、藥物或化學制劑誘導糖尿病
許多藥物可以引起胰島β細胞胰島素分泌缺陷。藥物所致糖尿病不一定完全歸咎於藥物本身，尚可能涉及個體對糖尿病的遺傳易感度。不同藥物致病機制有所不同，某些藥物如Vacor（殺鼠劑）和戊脘眯可致胰島β細胞永久性破壞；而另一些藥物如煙酸和糖皮質激素則通過拮抗胰島素作用；有報道α-干擾素誘發糖尿病，其機制可能是導致與胰島細胞抗體有關的胰島素分泌缺陷。
6、感染
病毒感染致糖尿病的機制通常認爲是造成胰腺破壞，亦可能是病毒抗原與胰島細胞自身抗原有交叉反應性而激起針對胰島的自身免疫反應。先天性風疹致糖尿病與 HLA有關，並且具有1型糖尿病相關的多種免疫標誌物。涉及糖尿病發病的病毒還有柯薩奇B病毒、鉅細胞病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。
7、免疫介導的罕見類型
這一類型中目前已經明確的有兩種情況：(1)僵人（stiff man）綜合徵：爲自身免疫性中樞神經系統疾病，以軀幹、頸肩肌發作性痙攣伴肌痛爲臨牀特徵。患者體內存在較高的GAD抗體滴度，約三分之一的患者可發生糖尿病。（2）患者存在針對胰島素受體的抗體，此抗體與胰島素受體結合阻斷了胰島素與受體的結合，導致糖尿病。有的抗胰島素受體抗體爲受體興奮抗體，可引發低血糖症。某些患者有明顯高胰島素血癥，重度胰島素抵抗及黑棘皮病，常伴紅斑性狼瘡等自身免疫病，並存在相應的自身免疫抗體，以往稱此類型爲B型胰島素抵抗。
8、可伴糖尿病的遺傳綜合徵
分型中列出了十個與糖尿病發生相關的遺傳綜合徵，包括Down綜合徵、Klinefelter綜合徵、Turner綜合徵、Wolfram綜合徵等。
妊娠糖尿病（GDM）
妊娠糖尿病是指妊娠期間初次發現的任何程度的糖尿病或糖耐量受損。妊娠糖尿病不包括妊娠前已知的糖尿病患者。
隨着對糖尿病流行病學、病因和發病機制認識的日漸深入和臨牀研究不斷取得新的進展，糖尿病的分型經過多次修改，不斷完善。儘管如此，在實際臨牀工作中，病人起始的分類有時確實很困難，年輕糖尿病患者的分類尤爲困難，由於病因和發病機制的複雜性，有的患者可有幾種類型合併存在的可能性。因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用於指導治療，然後依據對治療的初始反應和病程進展情況再重新進行分類評估。某種程度上，對於臨牀醫生和患者本身而言，與確定單一特殊分型相比，全面正確認識患者高血糖的發病機制幷進行有效的治療，更實際地解決臨牀問題應該更爲重要。
糖耐量受損（IGT）和空腹血糖受損（IFG）診斷標準中劃出了一個處於正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平已高於正常，但尚未達到糖尿病診斷水平。此期的判斷亦以空腹血漿葡萄糖糖水平（FPG）及（或）OGTT-2小時血糖爲準。FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl）～＜7.0mmol/L（126mg/dl）稱爲空腹血糖受損（IFG）；負荷後2小時血糖≥7.8 mmol/L（140mg/dl）～＜11.1 mmol/L（200mg/dl）稱糖耐量受損（IGT）。FPG<5.6mmol/L（100mg/dl）且糖負荷後2小時血糖值<7.8 mmol/L（140mg/dl）則可視爲正常者。
IFG或IGT統稱爲糖調節受損（IGR），目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經過的由正常人發展至糖尿病者的中間階段，稱之爲“糖尿病前期”。糖調節受損是最重要的糖尿病高危人羣，也是心血管病變的高危因素，是代謝綜合徵的重要組成成分之一。值得注意的是，許多研究證實，給予糖尿病前期患者適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發生，包括生活方式干預（飲食治療，使體重至少減少5-10%、增加運動）和藥物干預。但是，目前尚未證實這些干預是否能減少心血管病變發生危險。
特別強調，許多IGT者日常可能表現爲正常血糖而僅有負荷後血糖異常，IFG或IGT者的糖化血紅蛋白水平也可能正常或接近正常。這部分人羣不進行標準OGTT檢查，則可能被誤認爲正常。