細目一：蛋白質-能量營養不良
【要點】
1. 營養不良的中西醫病因、臨牀表現及分度
2. 營養不良的中西醫病機
3. 營養不良的中西醫治療
一、營養不良的中西醫病因、臨牀表現及分度
1.中醫病因 先天稟賦不足，餵養不當，或其他疾病影響。脾胃受納腐熟功能失調，氣血津液化生不足造成生長髮育不良，進而累及他髒所致。
2.西醫病因 多爲供給不足、餵養不當及不良的飲食習慣，或因消化功能異常、低體重兒、早產或宮內感染及先天代謝缺陷等所致。主要見於3歲以下嬰幼兒。
3.臨牀表現及分度
（1）臨牀表現
①消瘦型營養不良：多見於1歲以內嬰兒。其最早出現的症狀是體重不增，繼則體重下降，病程持久時身高也會低於正常，同時智力發育受到影響。皮下脂肪減少，肌肉發育不良；精神萎靡，對外界刺激反應差；體溫偏低，心率緩慢，心音低鈍；食慾低下，腹瀉與便祕交替出現。
②水腫型營養不良：又稱惡性營養不良病，常見於1～3歲幼兒。凹陷性水腫爲本病的重要表現。
（1） 目前常用的分型和分度（均值離差法）
①體重低下（underweight）：其體重低於同年齡、同性別參照人羣值的均數減2個標準差，但高於或等於均數減3個標準差爲中度；低於均數減3個標準差爲重度。
②生長遲緩（stunting）：其身長（高）低於同年齡、同性別參照人羣值的均數減2個標準差，但高於或等於均數減3個標準差爲中度；低於均數減3個標準差爲重度。此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。
③消瘦（wasting）：其體重低於同年齡、同性別參照人羣值的均數減2個標準差，但高於或等於均數減3個標準差爲中度；低於均數減3個標準差爲重度。此指標主要反映兒童近期、急性營養不良。
4.營養不良的常見併發症
1）營養性小細胞性貧血 最爲常見，與缺乏鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質等造血原料有關。
2）各種維生素缺乏 如維生素A、B、C、D的不足。以維生素A缺乏最常見。
3）感染 由於免疫功能低下，故易患各種感染，如上呼吸道感染、鵝口瘡、肺炎、結核病、中耳炎、尿路感染等；特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈加重營養不良，造成惡性循環。
4）自發性低血糖 患兒面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升但無抽搐，若未及時診治，可因呼吸麻痹而死亡。
二、營養不良的中西醫病機
1.中醫病機 脾主運化，胃主受納，二者共司食物的消化、吸收及其精微物質的輸布，以營養全身。故脾健胃和，則氣血津液化生有源，全身上下得以滋養；反之，脾胃失和，則氣血不足，津液虧耗，全身肌膚、筋骨、經脈、臟腑失於濡養，日久形成疳證。疳證的基本病機是脾胃受損，津液消亡。主要病變部位在脾胃，可涉及五臟，錢乙曰：“疳皆脾胃病，忘津液之所作也。”
2.西醫病機 因母乳不足而未及時添加其他乳品；或人工餵養調配不當；或母乳餵養時間過長未及時添加輔食、驟然停奶；或長期以澱粉類食品爲主，以及不良飲食習慣（偏食、挑食、零食過多）等均可導致長期攝入不足而發病。
三、營養不良的中西醫治療
1.中醫治療 應根據疳氣、疳積、幹疳的不同階段，靈活運用攻、補之法，一般疳氣階段以和爲主；疳積以消爲主，或消補兼施；幹疳階段以補爲要。出現兼證者，應按脾胃本病與他髒兼證合參而隨症治之。
2.西醫治療 西醫採取祛除病因，調整飲食，補充營養物質，改善消化功能和積極治療併發症等綜合治療措施。
細目二:維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐鈧
【要點】
1. 維生素D缺乏性佝僂病的病因
2. 維生素D缺乏性佝僂病的臨牀表現
3. 維生素D缺乏性手足搐鈧⒌牧俅脖硐
4. 維生素D缺乏性佝僂病及維生素D缺乏性手足搐鈧⒌惱鋃
5. 維生素D缺乏性佝僂病及維生素D缺乏性手足搐鈧⒌募鷲鋃
6. 維生素D缺乏性佝僂病的治療
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8. 維生素D缺乏性佝僂病的預防
一、維生素D缺乏性佝僂病的病因
西醫認爲本病病因是維生素D攝入不足、光照不足、生長過快，以及疾病或藥物的作用造成肝腎損害，使維生素D的羥化過程發生障礙。
二、維生素D缺乏性佝僂病的臨牀表現
根據臨牀症狀、血液生化及X線檢查，本病可分爲四期。
1.活動早期(初期) 常自2-3個月起，煩躁多哭，多汗，枕禿。X線骨骼檢查多正常或僅有鈣化線輕度模糊。血清總鈣正常值降低或正常，鈣、磷乘積稍低，鹼性磷酸酶大多已有增高。
2.活動期(激期) 主要出現骨骼病變，此外還有肌肉關節及神經系統改變。
(1)骨骼表現:①頭部。顱骨軟化，多見於3-6個月嬰兒;方顱，多見於5-9個月以上小兒;前囪遲閉，甚至遲至2-3歲；乳牙萌遲，可遲至10個月，甚至1歲多方可出牙;②胸廓。肋骨串珠，以第7-10脅爲明顯;郝氏溝；重症佝僂病肋骨軟化;雞胸或漏斗胸;③四肢。手、腳鐲，多見於6個月以後的小兒;腿的畸形;脊柱通常爲後凸畸形。
(2)肌肉鬆弛，肌力減弱，條件反射形成緩慢，貧血及肝脾腫大。
(3)血鈣可稍低，血磷下降明顯，鈣、磷乘積大多低於30。鹼性磷酸酶明顯增加，爲活動期重要指標。
(4)X線改變:常規攝腕部正面片，長骨骨垢軟骨帶明顯增寬，臨時鈣化帶模糊不清，毛刷樣。
3.恢復期 經治療後症狀改善，體徵減輕，骨垢重現臨時鈣化帶。鹼性磷酸酶一般1個月至1個半月達正常水平，血鈣、磷乘積又可達到40。
4.後遺症期 大多見於3歲以後活動期。症狀消失，骨骼改變不再進展，X線及血生化恢復正常水平，骨垢畸形，輕者可在生長髮育過程中漸行矯正。
三、維生素D缺乏性手足搐鈧⒌牧俅脖硐
主要表現爲驚厥、手足搐詈禿砭仿巍
1.症狀
(1)驚厥:嬰兒期最常見。突然四肢抽動，兩眼上竄，面肌顫動，持續幾秒鐘至數分鐘，甚或更長，數日一次，或一日數次。
(2)手足搐:多見於2歲以上小兒。手腕屈曲，手指伸直，掌指關節屈向掌心，拇指內收。足踝伸直，足趾強直不屈，足底略彎，酷似芭蕾舞者足。
(3)喉痙攣:多見於2歲以下嬰幼兒。喉部肌肉及聲門突發痙攣，致吸氣時喉鳴、呼吸困難。
2.體徵
(1)佛斯特徵:即面神經症。以手指尖或叩診錘驟擊患兒額弓與口角間的面頰部，引起口角及眼瞼抽動，即爲陽性。
(2)羅斯特徵:即臍反射。以叩診錘驟擊下外側腓骨小頭上腓神經處，如同側足向外側收縮，即爲陽性。
(3)陶瑟徵:即人工手痙攣症。以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓表的壓力維持在收縮壓和舒張壓之間，5分鐘內該手出現痙攣，即爲陽性。
四、維生素D缺乏性佝僂病及維生素D缺乏性手足搐鈧⒌惱鋃稀
1.維生素D缺乏性佝僂病 根據臨牀症狀、體徵、X線骨骼改變、血生化檢查，結合年齡、季節、生活環境及餵養史，佝僂病診斷不難。鹼性磷酸酶增高早於骨骼改變，有助於早期診斷。血液中1，25-二羥膽骨化醇或血清中25-羥膽骨化醇常在活動早期已降低，對早期診斷常比其他檢查更靈敏可靠。
2.維生素D缺乏性手足搐鈧 根據年齡、季節、誘因、典型臨牀表現及不發作時可誘發神經肌肉興奮的體徵，可作診斷。必要時可查血鈣，常低於2mmol/L(8mg/dL)，或鈣離子低於1.0mmol/L(4mg/dL)。
五、維生素D缺乏性佝僂病及維生素D缺乏性手足搐鈧⒌募鷲鋃
1.維生素D缺乏性佝僂病鑑別診斷
(1)甲狀腺功能低下:出生後2-3個月即出現甲狀腺功能不足表現，如生長髮育遲緩、出牙延遲，前囪寬大閉合延遲，但患兒智力低下，有特殊外貌，體溫低及大便祕結，血清鈣、磷正常，x線見骨齡雖較正常同齡兒遲，但鈣化正常。血清TSH測定可資鑑別。
(2)軟骨營養不良:頭大、前額突出、長骨垢端膨出、肋骨串珠、腹隆等與佝僂病相似，但四肢及手指粗短，五指齊平，腰椎前凸，臀部後凸，血清鈣、磷正常。
(3)遠端腎小管性酸中毒:可出現佝僂病表現，但患兒畸形顯著，身材矮小，有代謝性酸中毒，排鹼性尿(尿pH>6)，血鈣、磷、鉀均低，血氯高，2-3歲後仍有活動性佝僂病表現應考慮本病。
(4)腎性佝僂病：因先天或後天原因引起慢性腎功能障礙所致。鈣、磷代謝失調，血鈣低，血磷高，繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨質普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病表現。
2.維生素D缺乏性手足搐鈧⒌惱鋃霞凹鷲鋃
(1)低血糖症:常發生於清晨空腹時。有進食不足或腹瀉史。血糖測定低於2.2mmol/L(40 mg/dL)。口服或靜脈注射葡萄糖液後立即恢復。
(2)低血鎂症:多見於人工餵養兒，常發生於新生兒或幼嬰。有肌肉顫動，甚至驚厥、手足搐睿蠐諧て詬剮菏貳Ｑ境５陀0.58mmol/L(1.4mg/dL)。注射或口服鎂劑後可控制症狀。
(3)嬰兒痙攣症:1歲以內起病。常呈突然發作，頭及軀幹、上肢均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，作點頭狀抽搐，智力多受影響，腦電圖呈特有的高峯節律紊亂。
(4)顱內感染:大多伴有發熱和感染中毒症狀,常有顱內壓增高體徵及腦脊液改變。
(5)先天性喉喘鳴:生後即出現間歇性或持續性喉喘鳴，吸氣時明顯，數月方愈。 (6)急性喉炎所致的喉梗塞:多有感染症狀和體徵，犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞。