糖尿病患者心血管疾病的一級預防

一、簡介
糖尿病常與眼、腎臟、神經和循環系統的異常相關，可導致心血管疾病（CVD）死亡率增加。美國糖尿病協會（ADA）和美國心臟病協會（AHA）呼籲多方協作預防糖尿病CVD，並發表聯合聲明。
　　二、綜合風險評估
目前心血管疾病治療的指南認爲糖尿病發生心血管事件的風險很高，當合並有心血管疾病時風險度會更高。即使沒有心血管疾病，ADA和AHA都認爲糖尿病是大血管病變的高危因素。ATPIII將糖尿病作爲“心血管疾病的等危症”。一般認爲大血管病變的風險在不同糖尿病患者中是有差異的，精確的風險評估依賴於個體的特性。
　　三、生活方式干預
生活方式干預（如營養療法和有氧運動）己被證明能改善血脂和降低血壓，同時有利於高血糖和體重的控制。控制體重是生活方式干預的重要組成部分，而多數專家認爲生活方式干預的核心應當是改善高血糖和控制其他主要CVD危險因素。短期研究表明營養療法、體育運動和綜合生活方式干預能夠提高危險因素的控制。
1、體重
腹型肥胖者適當減輕體重（如每年減輕體重7%～10%）可減少所有與2型糖尿病相關的CVD風險，改善高血糖。目前還沒有關於生活方式干預或減輕體重對糖尿病患者CVD影響的長期的大規模臨牀試驗。
2、營養療法
雖然營養學研究企圖證明大量營養物質的理想組合能預防CVD，但任何一種這樣的營養物質組合不太可能存在。根據個人的情況，碳水化合物、蛋白質和脂肪的最佳混合是不同的。不推薦糖尿病患者採用極低碳水化合物飲食（如限制攝入碳水化合物<130g/d），因爲攝入充足的水果、蔬菜、穀物、豆類和低脂肪的食物可提供維生素、礦物質、纖維和蛋白質。
AHA和ADA並不推薦在健康人羣中用抗氧化維生素作爲健康飲食的補充。關於維生素E、葉酸、B族維生素的隨機試驗及其他抗氧化劑如b-胡蘿蔔素或抗氧化雞尾酒療法的研究都沒有得出有益的結果。
3、體育運動
在開始運動計劃之前，評估糖尿病患者是否適合運動或較易受傷（如：嚴重自主神經病變，嚴重周圍神經病變，增殖性視網膜病變前期或增殖性視網膜病變）更加重要。由於一些不確定因素，用運動負荷試驗來判斷患者能否進行劇烈運動必須個體化。
4、推薦採用生活方式干預作爲CVD的一級預防
體重管理
◆ 強調減少脂肪（<30%日總熱量）和總熱量攝入的生活方式干預能長期保持體重比最初下降5%~7%，且能改善血壓。
◆ 對於甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降的患者，改善高血糖，適當減輕體重（減少初始體重的5%~7%），限制飲食中的飽和脂肪，增加體育活動及適當用單不飽和脂肪或多不飽和脂肪替代飲食中的碳水化合物（5%~7%）都可獲益。
營養療法
◆ 爲降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，飽和脂肪應<7%日總熱量，膳食膽固醇<200mg/d，反式脂肪酸<1%日總熱量。
◆ 調整總熱量攝入以達到理想體重。
◆ 總膳食脂肪攝入應適度（總熱量的25%~35%）並應以單不飽和脂肪和多不飽和脂肪爲主。
◆ 補充豐富的膳食纖維（≥14克,每消耗1000卡路里）是有益的。
◆ 如果患者飲酒，則成年女性1杯/天，成年男性2杯/天。1杯相當於12盎司啤酒，4盎司葡萄酒或1.5盎司蒸餾酒精。減輕體重時應將飲酒量限制在最少，高TG患者應限制飲酒，飲酒還可使血壓升高。
◆ 在血壓正常和高血壓的個體中，減少鈉的攝入都會使血壓降低。鈉攝入的目標是1200~2300mg/d (50~100mmol/d),相當於食鹽3000~6000mg/d。
體育運動
◆ 爲了改善高血糖，促進體重的減輕或維持，減少CVD的風險，推薦每週至少150分鐘中度有氧運動或至少90分鐘強度有氧運動。體育運動應安排在一週的三天中，並且不要連續兩天不運動。
◆ 爲了長期保持體重下降，推薦更大量的運動（7小時中度或強度有氧運動）。
　　四、血壓
血壓升高是糖尿病微血管病變和大血管病變的危險因素，降壓是糖尿病治療的關鍵。而現有臨牀試驗的結果尚無法完全回答有關收縮壓和舒張壓靶目標值的問題。研究證實噻嗪類利尿劑、b受體阻滯劑（BB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和鈣離子拮抗劑（CCB）均可減少糖尿病患者的CVD事件。基於一些臨牀研究的結果，指南建議ACEI作爲糖尿病或腎臟疾病患者高血壓治療的首選，小劑量的噻嗪類利尿劑應當作爲初選兩種降壓藥物之一，CCB和BB可與ACEI和ARB聯合治療。
血壓控制的建議
◆ 糖尿病患者就診時應常規測量血壓。當患者收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80 mmHg時應在另一天重新測量。
◆ 糖尿病患者的收縮壓應<130mmHg，舒張壓<80mmHg。
◆ 收縮壓在130~139mmHg或舒張壓在80~89 mmHg的患者應首選生活方式干預（控制體重，增加體育運動，適度飲酒，減少鈉攝入，增加水果、蔬菜和低脂肪食品的攝入），最長3個月。若經這些治療血壓仍未達標則應開始藥物治療。
◆ 高血壓患者（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg)應在生活方式干預的同時進行藥物治療。
◆ 所有糖尿病合併高血壓的患者在降壓治療中應包含ACEI或ARB。若其中一種不能耐受，則用另一種來代替。必要時聯合其他類藥物（BB、噻嗪類利尿劑、CCB）以使血壓達標，這些藥物也可減少糖尿病患者的CVD事件。
◆ 如果應用ACEI、ARB或利尿劑，應在最初3個月檢測腎功能和血鉀。如果情況穩定，以後每6個月監測一次。
◆ 多種藥物聯合是使血壓達標的常用方法。
◆ 在老年高血壓患者中，血壓應逐漸降低以避免併發症。
◆ 當出現臨牀指徵時，應對患糖尿病和高血壓的患者進行體位性血壓的測量。
◆ 聯合藥物治療血壓仍未達標的患者應由治療高血壓的專科醫生診治。
　　五、血脂
LDL-C是降脂的首要目標，TG則是次要目標。他汀類藥物可降低LDL-C,貝特類可降低TG和非HDL-C。貝特類與他汀類藥物聯合時必須注意肌炎和橫紋肌溶解的風險。最有效的升高HDL-C的藥物是煙酸，但高劑量的煙酸會使血糖升高。
降脂治療的建議
◆ 在成年患者中，應當每年或更多次的檢測血脂。40歲以下的低危脂譜患者(LDL-C<100mg/dl, HDL-C>50mg/dl和TG<150mg/dl)每2年檢測一次。
◆ 應在所有糖尿病患者中強調生活方式干預，重點減少飽和脂肪和酒精的攝入，減輕體重（如果有指徵），增加膳食纖維和體育運動。生活方式干預有利於糖尿病患者血脂的改善。
◆ 在無CVD、年齡>40歲、至少存在一項CVD風險因素的糖尿病患者中，首要目標是LDL-C<100mg/dl (2.6mmol/L)。如果應用降低LDL-C的藥物，至少應使LDL-C水平下降30%~40%。如果基線時LDL-C<100mg/dl,他汀類藥物治療應以風險因素評估和臨牀判斷爲基礎。主要風險因素包括吸菸、高血壓(血壓≥140/90mmHg或使用抗高血壓藥物)、低HDL-C (<40mg/dl)和早發CHD家族史 (男性一級親屬年齡≤55歲；女性一級親屬年齡≤65歲)。
◆ 對於年齡<40歲而無CVD的糖尿病患者，如果臨牀判斷和風險評估顯示CVD的風險增加，LDL-C的靶目標爲<100mg/dl,若生活方式干預不能達標，應當用降低LDL-C的藥物。
◆ ADA和AHA對HDL-C和TG相關的CVD風險給出了不同建議。AHA對TG在200~499 mg/dl的患者，將非-HDL-C（TC-HDL-C）≤130mg/dl作爲次要目標。如果TG≥500mg/dl，應首選貝特或煙酸，非HDL-C應儘可能≤130mg/dl。ADA建議TG<150mg/dl (1.7mmol/L)和HDL-C>40mg/dl (1.15mmol/L)；女性>50mg/dl。
◆ 爲了達標，用降低LDL-C的藥物（如他汀類藥物）與貝特或煙酸聯合是必要的，但是尚無研究對其減少CVD事件和安全性進行評估。
　　六、吸菸
無論是一般人羣還是2型糖尿病，吸菸都是大血管病變的危險因素。應當告知所有糖尿病患者不要吸菸，如果已經吸菸的則要戒菸。自願戒菸者要給予正規的指導及處方尼古丁代用品和/或鹽酸丁氨苯丙酮。
戒菸的建議
◆ 所有糖尿病患者每次就診時都應當詢問吸菸的情況。
◆ 每名吸菸者都應戒菸。
◆ 應當評估每名吸菸者自願戒菸的情況。
◆ 可以對每名患者進行個別指導並制定戒菸計劃。
◆ 隨訪、專門指導或藥物治療（包括尼古丁替代品和丁氨苯丙酮）都是需要的。
　　七、抗血小板治療
阿司匹林被公認爲是效價比最高的減少一般人羣和糖尿病患者CVD的干預措施。爲了使潛在的風險降到最低，一般不推薦將阿司匹林用於年CVD風險<1%的人羣，且阿司匹林的劑量限制在75~162mg/d。
抗血小板治療的建議
◆ 阿司匹林應作爲心血管風險增加的糖尿病患者的一級預防，同時包括用於年齡>40歲或存在其它危險因素（CVD家族史、高血壓、吸菸、血脂障礙或蛋白尿）的人羣。
◆ 阿司匹林過敏、有出血傾向、抗凝治療、近期消化道出血和臨牀活動性肝病的人不適合用阿司匹林。高危患者可選擇其他抗血小板藥物。
◆ 阿司匹林不宜用於年齡<21歲的患者，因爲在這一人羣中使用阿司匹林會使Reye’s綜合徵的風險增加。
　　八、血糖治療
血糖控制確實能減少糖尿病患者的微血管併發症，然而血糖控制到多低纔是合理的目標仍有爭議。
血糖控制的建議
◆ 一般患者糖化血紅蛋白 A1C的目標是<7%。
◆ 在沒有出現嚴重低血糖的狀況下，可使患者的A1C儘可能接近正常(<6%)。
1型糖尿病
1型糖尿病患者CVD的風險較2型糖尿病低，部分是因爲他們的年齡較輕且CVD風險因素更少。
關於1型糖尿病的建議
◆ 目前看來，所有上述關於2型糖尿病的建議對於1型糖尿病患者同樣適用。
　　九、總結
無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，CVD的風險都增加。生活方式干預對減少或延緩藥物治療是有效的。適當的生活方式和藥物干預可減少CVD事件，使糖尿病患者更健康，生存期更長。 轉載於國際循環：《美國心臟協會和美國糖尿病協會的聯合聲明》