【關鍵詞】 糖尿病 健康教育 防治措施
2003年1月～2006年12月我院對社區中心慢性病門診接診的117例糖尿病患者進行有針對性的健康教育，提高了糖尿病患者的生活質量，降低了併發症的發生概率，取得了良好的社會效益和經濟效益，現報告如下。
1 臨牀資料
本資料117例糖尿病患者中，男85例，女32例，年齡34～82歲，平均年齡62歲，平均糖尿病史8.1年，均符合WHO診斷標準。文化程度高中及以上學歷45例，初中以下學歷54例，文盲18例。糖尿病分型：其中Ⅰ型糖尿病9例，合併慢性併發症2例，Ⅱ型糖尿病108例，合併慢性併發症的33例。
2 健康教育方式
2.1 文字教育 通過健康教育櫥窗、板報、推行“健康教育處方”等形式向患者宣教，普及糖尿病防治知識。
2.2 語言教育 社區醫生和護士以宣教者的身份向患者介紹糖尿病的分型、用藥知識、衛生常識，進行生活方式指導，解答患者疑問。
2.3 建立個人健康檔案 爲每位患者建立一套糖尿病個人健康檔案，較爲全面地反映病人的生理、心理、行爲功能社會各方面的情況，以及疾病的進展情況，爲社區醫生進行有針對性的系統性的健康教育提供依據，內容主要包括基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等。
2.4 開展小組討論 利用社區服務中心每季度一次的健康宣教日，組織糖尿病患者就某一問題如飲食、吸菸、酗酒等不良嗜好開展討論，強化患者對不健康行爲的認識，建立健康的生活方式。
2.5 家訪隨訪 根據患者的健康檔案管理要求及家庭隨訪制度，隨訪的形式有預約社區門診、上門家訪併發放急救聯繫卡、電話回訪等，並根據併發症情況確定隨訪頻率。
3 健康教育內容
3.1 疾病基本知識指導 告訴患者什麼是糖尿病以及糖尿病的分型、症狀、併發症和誘發因素，使患者能夠了解自身疾病的表現，能夠積極配合治療。
3.2 心理護理 大多數糖尿病患者想到疾病伴隨終生心裏很難過，表現爲精神抑鬱，心情不暢。此種心態自然會削弱機體的免疫功能，使抵抗力下降，不利於糖尿病的控制，嚴重影響治療效果。因此，在糖尿病的治療中，心理治療和護理是十分重要的，基於患者的上述心理特徵，醫護人員態度要熱情，優質服務，向患者主動誠懇地解釋有關問題，客觀地向病人介紹疾病有關發展過程及預後知識，使患者認識到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可防治的疾病，使患者堅持治療，樹立戰勝疾病的信心［1］。
3.3 飲食指導
3.3.1 計算熱量方法 根據每位患者在休息、輕體力勞動、中體力勞動、重體力勞動、極重體力勞動的分法，總熱量在25～30%、30～35%、35～40%，40%以上。總熱量必須適應生理需要，做到保證營養，這就要求進餐定時、定量、飲食總熱量的估計應按年齡、性別、身高、計算標準體重後計算。＞10%者爲超重，＞20%者爲肥胖。
3.3.2 飲食分配 按患者的不同情況計算分配，如身高165 cm患者，標準體重爲165-105=60 kg，極輕體力勞動總熱量爲60×300%=1800 kcal/d，蛋白質、脂肪、碳水化合物佔總熱量的百分比符合前述的要求，爲合理飲食計算其數量，轉化爲食譜，可將食品分爲1/5、2/5、2/5分配於早、中、晚3餐。
3.3.3 忌食 限制高脂、高膽固醇食物，如蛋黃、動物內臟、魚子、肥肉、豬肉、牛、羊油等，少吃油炸食物，因高溫可破壞不飽和脂肪酸。
3.3.4.避免發生低血糖 在進行中度以上的體力勞動和體育鍛煉前，應注意增加少量食物，以避免發生低血糖（Ⅰ型糖尿病患者不宜做中度以上的體育鍛煉）［2］。
3.4 用藥指導
3.4.1 口服用藥指導 向患者和家屬講解口服降糖藥物的藥理作用，囑患者要按時服藥。磺脲類藥物如達美康，這些藥有促胰島素分泌的作用，起效時間爲服藥後30 min，因此，一般在飯前30 min左右服藥。雙胍類藥物如二甲雙胍、苯乙雙胍（降糖靈），二甲雙胍是惟一在餐中或餐後服用的降糖藥，這是因爲二甲雙胍能夠滲透致胃黏膜，引起胃部不適，如果在每餐飯的中間或在餐後立刻服藥，可避免藥物對胃的刺激，減少副作用。α 糖苷酶抑制劑類藥物，如拜唐蘋、倍欣等，主要用於降低餐後高血糖。在服用該類藥時，必須與每餐的第一口飯同時嚼碎服下。還有一類胰島素增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮等，該類藥主要通過增強胰島素作用而降低血糖，作用時間較長，一次服藥，降糖作用可以維持24 h，因此，每日僅需服藥1次，以每日早餐前1 min服藥效果最好。
3.4.2 注射胰島素的指導 胰島素製劑應儘可能放在2°C～8°C的冷藏櫃中儲存。在注射前30 min取出，放在常溫中使之回暖，這樣可避免在注射時有不舒服的感覺。注射部位應經常更換，以免頻繁注射同一部位引起皮下組織萎縮、影響藥物吸收。隨着胰島素治療技術的發展，治療方案也多種多樣，糖尿病患者應在正規醫院接受內分泌醫師的專業指導，根據個體情況確定治療方案。目前世界上領先的糖尿病治療方案是模擬胰島工作的胰島素：將小劑量的胰島素晝夜連續輸入體內，再依據進餐和活動情況輸注餐前胰島素，能持續24h平衡血糖，推遲併發症發生平均15.3年。對於用胰島素治療的患者，如血糖已達標，生活有規律，無特殊情況，每2周必須正規查1天7次血糖（即三餐前後+睡前）［3］。
3.4.3 低血糖的護理 對於所有糖尿病患者應嚴密觀察，凡糖尿病患者出現飢餓感、心慌、頭暈、多汗、面色蒼白或昏迷等症狀時應想到低血糖的發生。尤其老年糖尿病低血糖症狀的知覺減少，有時無任何前驅症狀即出現神志喪失。因此凡意識不清的糖尿病患者均要想到低血糖的可能。應即刻測血糖，可在抽血後不等血糖報告，即給予糖水、果汁或靜脈注射葡萄糖以爭取搶救時間。
3.5 運動療法的指導
3.5.1 運動時的安全評估 （1）全面體檢，特別是監測血糖，血糖在5.5～6.7 mmol/L之間基本能保證運動是安全的，當尿酮（+）時，不宜運動，當血糖＞6.7 mmol/L時，禁止運動。（2）原本血糖控制佳者，運動前先將藥量減少20%，以免引起低血糖，若減量後運動後的血糖仍＜5.5 mmol/L，則可適當減量，也可以在運動前加餐。（3）選擇安全的非競賽性的有氧運動項目，如步行、跑步、騎自行車、游泳、家務勞動、太極拳、打網球、跳舞、爬山等，定時定量、循序漸進地鍛鍊，不宜做劇烈運動。（4）運動時要有人陪伴，隨身攜帶糖尿病救助卡、血糖儀、方糖、甜果汁等。如有不適，及時監測血糖，如有低血糖，應儘快補充糖。（5）儘可能在飯後1～2h進行運動。空腹太久，胰島素或降糖藥作用達高峯時禁止運動。（6）當罹患其他疾病時、受重傷時、雙足麻木、刺痛、頸、胸部疼痛、呼吸短促、眩暈、噁心、視物模糊或有盲點時禁止運動。（7）儘量不要在黃昏或夜間進行激烈活動，以免睡覺後發生低血糖。（8）查看運動場地，避免惡劣天氣，防止意外發生。
3.5.2 運動量的掌握 （1）Ⅰ型糖尿病最好每天在固定時間運動，每週至少3次，每次30 min，運動強度爲個體最大心跳數的60%～80%（個體最大心跳數=220-年齡）。（2）Ⅱ型糖尿病每週至少應運動5次，每次30～60 min，以增加熱量消耗並協助減輕體重。因其運動時間較長，故強度可略低，達到個體最大心跳數的60%～70%即可。（3）完整的運動流程包括10～15 min的熱身運動，5～10 min的整理運動，真正的鍛鍊時間爲20～30 min，至少要有20 min，但也應靈活掌握，微汗而止以不疲勞爲原則［4］。
3.6 指導患者預防周圍神經病變的知識 囑患者穿寬鬆、舒適的衣服，注意個人的衛生，睡前用熱水泡腳，促進血液循環。嚴格遵守治療計劃，按時服藥，嚴格控制血糖水平。每日評估患者足部皮膚，並指導修剪足趾的方法，指導患者正確的足部護理。密切觀察或用手觸摸足部皮膚、預防糖尿病足的發生，注意觀察有無發紅、外傷。老年人反應遲鈍，更應告知患者用視覺及觸覺來保護自己［5］。仔細檢查雙足有無損傷感染，無論傷口多小都應引起重視，囑患者不能赤足行走，選擇合適的鞋襪，並注意鞋內有無石子硬紙片等雜物，防止磨出水泡，坐時不要翹二郎腿，以免阻礙下肢血液循環。
3.7 遵醫行爲教育 指導患者要重視出院後遵醫囑服用藥物或注射胰島素，定期去醫院複查血糖情況，絕對不能擅自停藥或增減劑量，控制飲食，生活要有規律，並注意個人防護，如有疑問來電諮詢。
3.8 預防糖尿病併發症的教育 糖尿病並不可怕，可怕的是糖尿病併發症，因此加強糖尿病併發症的教育尤其重要。糖尿病併發症包括急性併發症（糖尿病酮症酸中毒、高滲性非酮症性糖尿病昏迷、感染）、慢性併發症（心血管疾病、糖尿病腎病、眼底疾病等），糖尿病慢性併發症可遍及全身各個器官，可單獨出現也可不同組合同時或先後出現，糖尿病併發症嚴重者可使人致殘，甚至可導致死亡。首先，瞭解各種糖尿病併發症的病因或誘因，如感染、飲食不節、嚴重的精神刺激、胃腸功能失調、降糖藥的使用不當、過理飲酒、吸菸、合併其他臟器及內分泌系統的病變等。其次，如何避免誘因，如在日常生活中要飲食規律、戒菸戒酒、遵醫囑合理用藥、保持心情平和、避免不良刺激、勿大喜大悲等，積極治療其他疾病。再次，講解併發症的症狀。最後，及時發現，及時就診，及時治療處理［6］。
4 結果
通過3年來系統而有針對性的實施糖尿病健康教育，使大部分患者掌握了糖尿病的一般防護知識，對戰勝疾病有了一定的信心，建立了良好的健康行爲，使患者的生活質量有所提高，減少了併發症的發生，降低了年平均住院天數，減輕了病人的住院費用負擔。見表1。
表1 健康教育前後患者相關情況的比較（略）
5 討論
糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖爲特徵的代謝紊亂綜合症。糖尿病已成爲世界性公共衛生問題，久病可導致多系統損害，嚴重威脅人類健康。隨着人民生活水平的日益提高，高脂、高蛋白及高糖飲食走上了尋常百姓的餐桌，糖尿病的發病人數將會進一步增加，降低糖尿病發病率的關鍵是保持健康的生活方式，而減少糖尿病併發症的關鍵是嚴格控制血糖水平。因此，在糖尿病患者中開展健康教育，指導行爲改變顯得尤其重要，可有效降低糖尿病患者併發症的發生，減輕患者費用負擔，減少由糖尿病引發的死亡例數，從而進一步提高患者的生活質量。
通過建立慢性病門診個人健康檔案，收集患者基本資料，如家庭背景、職業、信仰、性格、病情、文化程度及生活習慣，評估患者糖尿病的程度，可以實施有針對性的健康教育。我們發現隨着人們生活水平、文化知識層次、各種綜合素質的提高，對健康的需求較爲強烈。通過分析，年齡大的較年輕人樂於接受健康教育指導、家庭經濟環境寬裕的較家境貧窮的樂於接受健康教育指導、文化層次較高的比文化層次低的人羣對社區醫療干預樂於接受、女性比男性樂於接受健康教育指導，健康教育指導的效果較好。這就需要我們收集更加詳盡的患者個人資料，積極主動幫助糖尿病患者解決一些交流上和認識上的障礙，將會更有助於讓他們以正確的心態對待自己的疾病，緩解緊張情緒，樹立治療疾病的信心。
當糖尿病患者對自己的疾病有所認知後，對心理安全需求、治療用藥知識、休息、飲食調理需求顯得尤爲重要。健康教育需針對患者不同的年齡、性別、家庭背景、經濟狀況、知識結構進行心理知識教育和疏導，同時教育患者家庭、同事和親友給予配合和監督，消除來自社會各方面的影響，使患者以積極的求治心態配合治療，同時可幫助患者聯繫專科醫生，個體化指導用藥和康復，充分發揮專科醫生和患者之間的橋樑和紐帶作用。
在健康教育的過程中，我們發現患者對規律用藥和定期複診重視不夠，並且隨着出院時間的推移，部分糖尿病患者的遵醫囑行爲有所減弱。這一方面與患者的認識片面有關，對健康教育對疾病的長期效果還心存疑惑。另一方面是與我們的隨訪的不確定性、專業知識水平侷限、溝通方式簡單、交流藝術欠佳等因素有關。
針對暴露出的問題，在今後的工作中我們一方面要改進工作方法、注重糖尿病健康教育的針對性，另外一方面，社區醫護人員在實施健康教育過程中，要建立嚴格的隨訪落實制度、應具備紮實的專業知識及處理問題的能力，包括社會及人文邊緣學科知識，這就需要不斷學習，更新知識結構，學會溝通技巧，具備敏銳的觀察力，良好的表達能力，穩健的應變能力，系統的分析能力，與病人建立良好的人際關係，建立一種融洽、信賴的醫患關係，才能針對患者的實際情況因人而異地、有效地解決患者現存的或潛在的健康問題，以滿足患者的需求，提高健康教育的質量。
總之，糖尿病教育是糖尿病治療中不可缺少的一部分，目前正日益受到越來越多的重視，各地紛紛成立糖尿病康復治療中心，開展這方面工作。但有關糖尿病教育的內容、方式、評價效果方法等方面值得探討，我們在近5年的教育工作中，總結出了以上教育體系，實際工作中深受病人及家屬歡迎，對控制糖尿病病情有很大幫助。