10、中醫治療食管癌
從進行性的吞嚥困難談起
食管癌是常見的惡性腫瘤之一。我國是食管癌的高發地區，每年因食管癌死亡者約15萬人。我國的高發區有華北太行山高發區；陝、豫、鄂秦嶺高發區；鄂豫皖大別山高發區；閩粵高發區，蘇北高發區；川北高發區。
食管癌又叫食道癌，是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，佔所有惡性腫瘤的2%。食管癌早中期有治癒可能、晚期難度較大；治療方法有手術治療包括姑息手術和根治手術及放化療；中醫藥治療；食管癌患者的飲食以營養豐富、易於消化的食物爲主。食管癌的發生與亞硝胺慢性刺激、炎症與創傷，遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關。患者男性多於女性，以40歲以上居多者。
一、食管癌的病因
引起食管癌的病因主要有以下幾方面。亞硝胺類化合物是一類很強的致癌物；黴變食物與食管癌形成有密切的關係；某些維生素及微量元素的缺乏爲食管癌的發病造成一定條件；食管癌患者有明顯的家族聚集性；飲酒與吸菸有協同致癌作用；熱飲熱食可能是促進食管發生的一個條件；酸菜中亞硝酸鹽的含量與食管癌的發病率成正相關；其他方面不良的飲食習慣等因素。
二、食管癌的臨牀表現
1、早期：只有輕度的吞嚥不適症狀，時隱時現可持續1~3年。胸骨後疼痛或悶脹不適；食管內有異物感；咽喉乾燥與嗓縮感；食物通過緩慢感及滯留感。以嚥下梗噎感最多見，可自行消失和復發，不影響進食。常在病人情緒波動時發生，故易被誤認爲功能性症狀。
2、中晚期症狀可見：吞嚥困難呈進行性加重是最典型的症狀；胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常見的症狀之一；食管癌病變可引起病理性分泌物增多嘔吐黏液；頸部、鎖骨上腫塊是晚期食管癌常見的體徵，腫塊爲無痛性、進行性增大，增多，互相融合成塊多爲左側，也可是雙側；聲音嘶啞是腫瘤直接侵犯或轉移竈壓迫喉返神經出現聲帶麻痹，導致聲嘶，重者發音困難甚至失音；出血是癌組織壞死、潰破或浸及大血管引起的嘔血或黑便，當腫瘤侵及主動脈時可引起大出血死亡。
3、終末期症狀爲：嚥下困難，進行性嚥下困難是絕大多數患者就診時的主要症狀，但卻是本病的較晚期表現。因爲食管壁富有彈性和擴張能力，只有當約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時，纔出現嚥下困難。因此，在上述早期症狀出現後，在數月內病情逐漸加重，由不能嚥下固體食物發展至液體食物亦不能嚥下。
全身廣泛轉移出現相應症狀及體徵，如黃疸、腹水、肝功能異常、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏迷等。腫瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出現縱隔、肺心包等病變。腫瘤阻塞食管引起完全梗阻、脫水、電解質紊亂、惡病質、全身衰竭。
三、食管癌的臨牀病理學
食管癌大多數發生於食管黏膜上皮，少數發生於中胚葉組織來源的肉瘤，其最常見的是鱗狀細胞癌，佔87%左右；其次爲腺癌，佔10%左右，未分化的小細胞癌、肉瘤、惡性黑色素瘤較少見。早期食管癌一般沒有明顯的吞嚥困難症狀，高發區通過細胞學與內窺鏡普查可以發現早期病例，初期可呈現淺表糜爛，黏膜粗糙或黃豆大小結節高出食管表面；晚期可出現潰瘍或腫塊，甚至浸犯食管周徑或穿透食管壁。
1、病理分型
早期食管癌可分4個類型。隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。
（1）隱伏型（肉眼不易察覺，顯微鏡下證實）、
（2）糜爛型（粘膜輕度糜爛缺損）、
（3）斑塊型（粘膜面有大小不等的斑塊，癌變處粘膜明顯增厚）、
（4）乳頭型（腫瘤呈結節狀、乳頭狀、或息肉狀隆起，邊緣與周圍粘膜分界清楚）。
中晚期可分爲5個類型，髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內型。
2、組織學分型
（1）鱗狀細胞癌：最多見。
（2）腺癌：較少見，又可分爲單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。
（3）未分化癌：較少見，但惡性程度高。
食管上、中段癌腫絕大多數爲鱗狀細胞癌，食管下段癌腫則多爲腺癌。據臨牀對622例食管癌的統計，441例作了病理學檢查，其中鱗狀細胞癌佔87．3%、腺癌10．6%、未分化癌1．5%、其他癌0．6%。
四、食管癌的併發症
1、惡病質在晚期病例，由於嚥下困難與日俱增，造成長期飢餓導致負氮平衡和體重減輕，對食管癌切除術後的併發症的發生率和手術死亡率有直接影響。
2、出血或嘔血，一部分食管癌病人有嘔吐，個別食管癌病人因腫瘤侵襲大血管有嘔血，偶有大出血。
3、器官轉移，若有肺、肝、腦等重要臟器轉移，可能出現呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應臟器的特有症狀。食管癌病人若發生食管-氣管瘻、鎖骨上淋巴結轉移及其他臟器的轉移、喉返神經麻痹以及惡病質者，都屬於晚期食管癌。
4、交感神經節受壓，癌腫壓迫交感神經節，則產生交感神經麻痹症(Homer綜合徵)。
五、食管癌的播散與轉移
食管癌的擴散與轉移有三種方式，直接播散與浸潤、淋巴轉移、血行轉移。
1、直接播散與浸潤：食管壁內直接擴散，最早出現於食管黏膜層或黏膜下層，因食管黏膜及黏膜下層有豐富的淋巴管網，當癌細胞浸潤食管黏膜下層淋巴後，可沿固有膜或黏膜下層淋巴管浸潤，表面呈蒼白或小結節形成。大多數黏膜下擴散在肉眼無明顯異常，只有鏡檢時才能證實。
因食管無漿膜層，腫瘤累及食管肌層後，很容易穿過疏鬆的結締組織直接浸潤相鄰器官。根據部位不同，它所累及的器官也不同。上段食管癌可浸潤支氣管形成食管氣管瘻，也可浸及胸導管、奇靜脈、肺門，少數病例癌組織侵及主動脈弓形成主動脈瘻，導致大出血死亡；下段食管癌浸及心包、膈肌、賁門及肝臟左葉。
2、淋巴結轉移：食管的淋巴道轉移較常見，一般認爲食管的低分化鱗癌或未分化癌淋巴轉移較早，轉移部位與食管淋巴引流方向有關上段食管癌可侵犯食管旁、喉後、頸深和鎖骨上淋巴結，如出現聲嘶，多由於轉移淋巴結壓迫喉返神經。中段食管癌多發生食管旁或肺門淋巴結轉移，也可向上或向下轉移。下段心包旁及腹腔淋巴結，偶可見向上轉移至上縱隔或頸部鎖骨上淋巴結，淋巴結呈現淋巴結“跳躍式轉移”現象。
3、血行轉移：食管癌的血行轉移較少見，多發生在晚期病例，轉移部位依次爲肝、肺門、骨、腎、腎上腺、胸膜等，肝及肺較常見。
六、中醫對食管癌的認識
食管癌在中醫文獻中，多屬“噎膈”範疇。食管癌的發病原因可分爲內因和外因兩種。外因是邪毒蘊聚於經絡、臟腑。內因爲正氣不足，陰陽失調，氣血不暢。外邪侵入，是由於正氣虛弱，邪毒乘虛而入，蘊聚於經絡、臟腑，導致氣滯、血瘀、痰凝等病理變化而形成食管癌。
中醫學認爲飲食不節與本病的發生有密切關係；長期大量飲酒，喜歡熱食，嗜食辛酸燥熱之品；精神因素是本病發生的重要因素。
張景嶽認爲：“噎膈一證，必以憂愁、思慮、積鬱而成。”因憂思可傷脾，脾傷則氣結，氣結則津液不得輸流便聚而成痰。肝鬱氣機失於宣暢，致血行也不流暢，漸瘀成“死血”。痰瘀互結爲有形之塊阻於食管，妨於飲食下嚥而發爲本病。噎膈日久，耗氣傷陰，精血被奪，形體消瘦，大便不適，多屬腫瘤晚期。
七、中醫的辨證論治
中醫在食管癌的辨證上，主要是察其虛實。實則氣、血痰或其互結集阻塞於食管而出現各種症候。虛者多因體質素虛或病程延久，由實轉虛而出現津液、氣血虧損的各種症候。但主要是由於正氣不足才能受邪，以致氣滯、血瘀、痰凝相互交結，形成腫瘤。
祖國醫學對腫瘤的辨證施治是根據病因、病理類型、腫瘤部位、病程長短、症狀體徵（包括脈象、舌苔舌質）等不同情況，妥善處理局部與整體的關係，從而選擇具體的治療方法。
噎膈初期多氣鬱痰結治療以理氣開鬱化痰；噎膈中期痰瘀互結治以理氣化痰，活血化瘀開結；噎膈後期津枯血竭，形體消瘦，治以滋陰養血潤燥，酌加化瘀開結之品。中醫治療的特點在於從整體出發，無毒副反應，對改善症狀及恢復患者體力均顯示了極大的治療優勢。
八、典型病例
1、蘇志剛男42歲福建省泉州市人。
患者因吞嚥時有哽咽感伴胸骨後疼痛一月餘。於2001年3月14日經胃鏡檢查診斷：食管上段癌。病理報告示：鱗狀細胞癌。因畏懼手術於2001年4月10日前來就診。
症見胸脅脹痛，嘔吐痰涎，頭目眩暈，常隨情志不遂而加重。納呆少食，進食時有梗噎感並伴胸骨後疼痛。一個月來身體進行性消瘦，體重明顯減輕。舌紅質暗苔黃膩，脈弦滑。
證屬肝鬱氣滯，痰瘀互結。
治以疏肝解鬱，化痰消瘀。
藥用柴胡10g、黃芩12g、炒白朮30g、茯苓20g、制半夏20g、當歸15g、赤芍20g、枳殼15g、桔梗15g、栝樓20g、甘草10g、陳皮15g、厚朴12g、生薑15g、健胃去癌散12g。每日一劑水煎服。服藥10劑症狀好轉，加減繼服20劑症狀基本消除，飲食增加，體重增加2KG。情緒舒暢，精神明顯好轉。
2、陳菊英女69歲江蘇省丹陽市人。
患者因進行性吞嚥困難，伴吞嚥時有梗阻及疼痛感一月餘，於2000年5月22日經胃鏡診斷爲：食管上段癌，病理診斷：（食管20CM）鱗狀細胞癌，分化1—2級。因懼怕手術前來就診。
症見：患者自覺進行性吞嚥困難，伴吞嚥時有梗阻及疼痛感，近二月來明顯消瘦乏力，納呆少食，進流食，呃逆倒飽，時有嘔吐伴有粘稠涎痰，口乾少飲，食後脹滿，大便乾燥，小便短赤，舌紅質暗苔黃膩，脈弦滑緊。
證屬氣滯痰淤，瘀血阻隔。
治以理氣化痰，活血化瘀，去癌開結。
藥用人蔘15g、制半夏30g、旋覆花15g、代赭石30g、陳皮15g、甘草10g、茯苓20g、炒白朮30g、雞內金20g、三棱15g、莪術15g、桃仁15g、赤芍20g、蜈蚣2條、生薑12g、健胃去癌散12g。每日一劑水煎服。連服20劑症狀減輕，精神好轉。原方加減繼服60劑。症狀消失，進食恢復正常，納食增加，二便正常，體重增加。一年後複診未見覆發。
3、姚漢林男69歲江蘇省如皋市人
患者因進食梗阻伴胸骨後疼痛三月餘，進行性加重一月於2000年1月10日經胃鏡及病理診斷：食管中段癌。因患者拒絕手術治療，出院後於2000年1月16日前來就診。
症見患者進食困難，口咽乾燥，午後潮熱，胸背灼痛，納湯水亦吐，伴消瘦乏力，近三個月來體重持續性減輕。大便數日一行，小便短赤，舌紅質暗紫少苔脈滑緊。
證屬熱毒灼陰，津枯液少，瘀毒阻隔食管。
治以清熱解毒化瘀，滋陰生津軟堅，消癌散結。
藥用人蔘15g、生地30g、麥冬30g、玄蔘30g、天花粉15g、五味子20g、山豆根15g、金銀花15g、知母肉15g、生石膏30g、青蒿15g、丹蔘15g、硼砂12g、代赭石20g、北沙蔘25g、生薑三片、健胃去癌散12g、。每日一劑水煎服。服藥20劑症狀好轉，原方加減繼服60劑，臨牀症狀基本消除。
患者曾於2000年4月12日嘔吐出數塊長條腐肉，之後進食明顯通暢，自言咽喉以下有豁然開朗之感，食物下喉之後有忽然掉下去的感覺。一年之後複診未見覆發。
九、食管癌的預防方法
關於食管癌的預防，首先我們應注意分辨以下幾點：講究衛生，注意飲食，不吃發酵黴變食物，去除不良嗜好和習慣。用中西醫藥物對食管上皮增生等癌前病變進行治療。開展食管癌的普查普治，做到早期發現，早期診斷和治療。食管癌是老年人常見的癌症。人過40歲後，發病率隨年齡增長而顯著上升，60～65歲是高峯期。但千萬不要以爲預防食管癌是老年人的事，因爲癌症的潛伏期長達10～20年。所以，任何年齡段都要重視。
有的患者在進食不當或情緒波動時疼痛又會出現。這種情形會反覆。食管內異物感患者自覺某次吃進的食物粗硬劃破食管，有食物貼附在食管壁上，咽不下去。咽喉部有乾燥和緊縮感可伴有輕微疼痛，有時與患者情緒波動態有關。大多數早期食管癌患者都經歷過不同類型、不同程度的自覺症狀，如果發現有以下症狀就應引起警覺。吞嚥食物時有哽噎感這種症狀最常見。有些患者甚至可以清楚地回憶第一次發生的時間。這些症狀不經治療可以自動消失，數天或數月後再次出現，以後發生的頻率和哽噎感的程度逐漸增加。