腦梗塞的外科治療

時間: 2012-03-17

      首先要明確一些概念,梗塞和梗死是一個概念,英文中都叫做“infarction”。腦梗塞又稱爲缺血性卒中,是指由於腦部血液供應障礙,缺血、缺氧引起的侷限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的臨牀常見類型有腦血栓的形成、腔隙性梗塞和腦栓塞。 1.顱內血管重建,包括顱外-顱內動脈吻合術,顱外-顱內動脈架橋吻合手術,大網膜顱內移植術,顱外-顱內血管連通術。
2.頸動脈內膜切除術和大腦中動脈血栓摘除術。
3.介入治療,包括經皮血管擴張成形術(PTA),血管內支架成形術。
4.大面積腦梗塞去骨瓣減壓術。 1.顱外-顱內動脈吻合術 適應證: (1)一過性腦缺血(TIA)其趨向是演變成完全性卒中。
(2)可逆性神經功能障礙(RIND)亦是手術適應證之一。
(3)進展性腦缺血(SIE)應否手術,目前意見尚不一致。
(4)進展性腦缺血(CS)經造影證實的大腦中動脈閉塞引起的急性卒中病人,如任其自然發展,20%能恢復,20%死亡,60%遺留神經功能障礙。
(5)全腦缺血:多數人不主張手術,但也有人認爲手術能使50%的病人病情改善,甚至症狀呈戲劇性好轉。
(6)Moyamoya病
從DSA上判斷
(1)供血動脈及受血動脈的大小:手術選用的頭皮供血動脈內徑及受血動脈的外徑要夠大,血管吻合術才能成功。
(2)腦動脈的狹窄程度:手術後能否保持吻合口的血流通暢,除了動脈的大小及手術技巧等因素外,腦動脈的梗阻程度也有一定的關係。
(3)動脈閉塞的部位:動脈閉塞的部位與手術效果有關。從手術效果來看,頸總動脈好於頸內動脈,頸內動脈顱外段好於頸內動脈顱內段,頸內動脈好於大腦中動脈。
(4)多發性血管病變:腦血管造影常發現有幾個血管閉塞和/或狹窄,這種病人極易發生卒中而死亡。
(5)煙霧病
(6)外傷性頸內動脈閉塞。 顱外-顱內動脈吻合術已開展20多年,全世界已累積手術病例5000例以上,根據衆多的病例報告來看,只要病人選擇合適,手術效果是肯定的。術後症狀及體徵改善者佔87%,24%的病人完全或近於完全恢復。
2.顱外-顱內動脈架橋吻合手術 適應證:
(1)頭皮動脈管徑小於1cm,直接吻合困難者
(2)有頭部外傷,開顱手術或放射治療的歷史,而無適當供血動脈可以選用。 顱外-顱內動脈架橋吻合手術是顱外-顱內直接吻合的一種替代性手術,操作比直接吻合複雜,效果也未必好,選用動脈做架橋血管時還會因其痙攣而造成梗阻,因此,不作爲首選的手術方法。
3.大網膜顱內移植術 適應證: 評價:
大網膜顱內移植術是治療缺血性腦血管病的一種新途徑,國內可行這種手術200多例,一般持肯定態度。從國內200餘例的手術病人看,近期療效滿意,有效者佔90%以上。關於此手術的遠期效果,適應證範圍,手術合併症,例如,癲癇等問題,還有待今後進一步觀察和研究。
4.顱外-顱內血管連通術 頸動脈內膜切除術和大腦中動脈血栓摘除術
1.頸動脈內膜切除術 頸動脈分叉部的粥樣硬化斑主要引起兩方面腦損害。第一,腦供血減少;第二,腦栓塞。尤以後者最具危險。 (1)反覆單側頸動脈系統一過性缺血性發作(TIA),頸動脈狹窄超過70%,如雙側動脈均有狹窄,狹窄重側先手術。如雙側狹窄相似,選擇前交通充盈側先手術。如頸動脈近端、遠端均有病竈,應選近端先手術。
(2)如出現TIA,表現短暫單眼盲(黑蒙)發作或輕型完全型腦卒中,CT無大的梗塞或出血性梗塞及佔位徵,增強CTCT無血腦屏障破壞表現。儘管頸動脈狹窄程度未達到上述標準也應手術。
(3)單純椎基底動脈系統TIA,手術指徵不強。但如椎動脈3,4段狹窄嚴重,伴頸動脈系統側支供血者,也可手術。
(4)無症狀頸動脈狹窄者應根據狹窄程度、側支循環、潰瘍斑部位,CT或MRI腦梗塞竈等決定手術與否。
(5)輕型進行性腦卒中內科治療無效者,並有“(2)”的CT條件。
頸內動脈內膜切除術術前危險性分級:(Mayo Clinic標準) 1級  神經功能穩定,無嚴重內科和造影所見危險因素,僅有造影見單側或雙側頸動脈潰瘍,狹窄。
2級  神經功能穩定,無嚴重內科危險因素,有明顯的造影所見危險因素
3級  神經功能穩定,有嚴重內科危險因素,有或無造影所見的危險因素
4級  神經功能不穩定,有或無內科及造影所見危險因素
5級  頸動脈急性閉塞引起偏癱,常需同時做大腦中動脈栓子摘除術
①造影所見危險因素:同時存在頸內動脈虹吸段狹窄;在第二頸椎水平,遠端頸內動脈斑塊大於3cm,且病人頸部短而粗;對側頸內動脈阻塞;潰瘍竈內血栓形成。
②內科危險因素:心絞痛或半年內有新發的心肌梗塞;嚴重高血壓(大於180/110mmHg);慢性阻塞性肺疾患;年齡大於70歲;重度肥胖。
③神經功能危險因素:進展性神經功能缺失;單發性24小時內的神經功能缺失;繼發於多發性腦梗塞的多發性神經功能缺失。 自1951年Spence首次手術成功以來,經過40多年大量手術病例總結,證明頸動脈內膜切除術是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。
頸動脈內膜切除術的手術死亡率爲1%左右,永久性大的神經功能缺失爲1.2%,永久性小的神經功能缺失爲1.4%。
2.大腦中動脈血栓摘除
1956年Welch完成第一例大腦中動脈血栓摘除術。 急性大腦中動脈栓塞,治療病人從動脈被栓塞到手術再通血管的時間,應在6-8小時,少數病人如有良好側支循環,可延長到8小時。 有學者對20例行大腦中動脈血栓摘除的病人進行研究,發現術後大腦中動脈血流再通率達75%(16例)。雖然術前全部病人都有中至重度神經功能障礙,術後:優(無神經障礙)10%,良(輕度神經障礙)25%,好(雖有中度神經障礙,但生活自理或可工作)35%,差20%,死亡10%(2例)。 1.經皮血管擴張成形術(PTA) 適應證:
(1)經內科治療無效,表現爲頸動脈系統或椎基底動脈系統腦缺血的TIA,輕型腦卒中。
(2)腦血管造影提示,嚴重動脈狹窄(大於70%),如雙側頸動脈或椎動脈均有病變,嚴重側先治療。
(3)造成動脈狹窄的病變應是血栓形成、粥樣硬化斑、纖維肌肉營養不良,血管內膜剝脫。鈣化的粥樣硬化斑引起者不宜PTA。
(4)蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣。
(5)急性腦栓塞時配合溶拴治療。
(6)病人不適合外科手術,如有嚴重心臟病。 Clark等報道17例病人,全部病人表現反覆發作腦缺血癥狀,經治療無效。頭顱CT無異常發現。腦血管造影證實22根腦動脈狹窄大於70%,其中椎動脈16根,頸內動脈或大腦中動脈6根。結果:PTA治療成功率爲82%,無死亡,腦動脈狹窄程度減至43%左右。PTA時2例發生腦卒中,其中一例發生大腦中動脈完全阻塞,雖再PTA並加溶栓,仍無效。另外1例擴張基底動脈,發生腦幹穿通支阻塞,導致腦卒中。治療後30天的病殘率爲9.1%(按血管計)或11.7%(按病人計)。長期隨訪8-54個月,未再發腦卒中。8例(12根血管)在6個月後腦血管造影見狹窄進一步減輕。3例病人在治療前後做SPECT檢查,顯示術後全部病人至少改善20%。
2.血管內支架成形術 適應證:
支架成形術的適應證較廣泛,有時完全依術者的習慣而定。以下爲其常見的適應證:從頸總動脈到頸內動脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動脈狹窄都可用這種方法,包括動脈粥樣硬化、肌纖維發育不良所致狹窄、動脈慢性炎症、頸動脈內膜切除術後再狹窄、PTA術中血管擴張不滿意、PTA術後動脈壁形成夾層或再狹窄。隨着技術的進步,顱內腦血管狹窄或許也是其適應證。 (1)夾層動脈瘤發生率明顯降低,Theron行支架置入術93例,無1例發生。
(2)血管再狹窄的危險性從16%降低爲4%,Yadav報道:術前平均狹窄爲74.9%左右,支架置入後立即複查,平均殘留狹窄爲1.8%左右,經平均8個月隨訪,平均狹窄爲19.4%。 概述:臨牀上根據梗塞部位可分爲大腦梗塞和小腦梗塞。大面積腦梗塞的常見原因有:頸內動脈剝離、動脈硬化性頸內動脈閉塞、心源性疾病、其他。大面積小腦梗塞的常見原因有:心源性栓塞、動脈粥樣硬化、其他。大面積腦梗塞一旦形成,多表現爲病情進行性加重,部分病人內科治療有效,但仍有部分病人常規內科治療無效,需行去骨瓣減壓術。這種手術已在臨牀運用較久,近年報道有增多趨勢。 大面積大腦梗塞:
(1)病人經積極內科治療無效而處於腦疝早期或前期。
(2)CT見大面積腦梗塞和水腫,中線結構側移大於5mm,基底池受壓。
(3)顱內壓大於30mmHg。
(4)年齡小於70歲。
(5)排除系統疾病。 由於大面積小腦梗塞死亡率極高,及時進行減壓性手術的觀點已在許多學者中形成共識,並認爲手術是唯一有效的措施。手術目的不是針對腦梗塞本身,而是針對因腦水腫繼發的腦幹受壓和腦積水。 文獻報道,小腦大面積梗塞非手術治療的死亡率高達80%,手術治療的總體恢復率爲63%,許多作者發現多數術前昏迷的病人於術後數小時到數天神志轉清,CT複查腦積水消失,腦幹受壓解除。
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評論
第1樓 熱心網友 2013-06-09
如果在發病後6小時內進行溶栓治療,那麼癱瘓的肢體就可能完全恢復正常;相反,如果錯過了這個時機,那麼癱瘓肢體的恢復將十分困難,甚至遺留下終身癱瘓,這可真是“機不可失,失不再來。”許多病例說明,若在發病6小時內立即就診,醫生及時給予溶栓治療,那麼必然會有以下奇蹟出現:病人不能行走、不能站立的,2小時內即會站立行走;舌肌癱瘓不能講話的,也能伸出舌頭並慢慢地會講話了。