顱內血管破裂後, 血液流入蛛網膜下腔稱爲蛛網膜下腔出血(SAH) , 臨牀上將SAH 分爲外傷性與非外傷性兩大類,非外傷性SAH 又稱爲自發性SAH, 以下的SAH 均指非外傷性者。SAH 的發病率爲10. 6ö10 萬人年(95% 可信區間9. 9～ 11. 2ö10 萬人年) , 僅次於腦血栓形成與腦出血, 處於急性腦血管病的第3 位。有關自發性SAH 高血壓的處理、抗纖維蛋白溶解藥物使用、擴充血容量升高血壓治療及動脈瘤性蛛網膜下腔出血的手術時機選擇等方面研究活躍, 近年來又興起了血管內治療及抗氧化抗炎藥物等療法。這些療法是否有充分證據證明可以廣泛推廣, 尚不十分清楚。
1 自發性SAH 的臨牀指南概況
臨牀實踐指南(Clinical p ract ice guidelines, CPG) 簡稱指南, 是規範臨牀實踐、提高醫療服務質量的有效措施之一。循證臨牀實踐指南(Evidence2based clinical p ract ice guidelines)依據臨牀研究證據提出推薦意見, 並參照證據水平對推薦意見強度進行標註(見表1) , 有助於臨牀醫生選擇當前相對較好的治療方案。各指南採用的證據水平和推薦意見強度對照表不完全一致, 但大同小異。本文收集的與自發性SAH 治療有關的國外指南有: 美國心臟病協會(American Heart A ssociat ion, AHA ) 1994 年[2 ]、AHA 2002 年[3 ]、WHO 1989 年[4 ]、加拿大1997 年[5 ]等4 篇。AHA 有關動脈瘤性SAH 治療的指南[2 ]和加拿大指南[5 ]是循證指南,AHA 有關動脈瘤血管內治療的指南[3 ]和WHO 指南[4 ]是基於一致性意見作出推薦的指
南。
2 臨牀證據及臨牀指南推薦意見
2. 1 制止繼續出血和防止再出血
2. 1. 1 臥牀休息
WHO 指南[4 ]推薦: 安靜臥牀休息。AHA 指南[2 ]推薦: 絕
對臥牀休息6 周(B 級)。
2. 1. 2 高血壓的處理
SAH 後高血壓的處理一直存在爭議, 目前尚未收集到有關血壓處理的隨機對照試驗。WHO 指南[4 ]推薦: 對持續性增高的血壓進行適當控制, 但要避免引起低血壓。AHA 指南[2 ]建議: 對持續性增高的血壓應抗高血壓治療(C 級)。加拿大指南[5 ]建議: 對分級較好的SAH 後的高血壓推薦使用靜脈內用藥治療, 分級不好的SAH 不推薦使用(C 級)。
2. 1. 3 抗纖維蛋白溶解藥物治療
抗纖維蛋白溶解藥物能防止動脈瘤破裂處周圍的血塊溶解引起再出血。
2. 1. 4 直接手術治療
動脈瘤夾閉術被認爲是動脈瘤外科手術的標準方法。但對於手術治療的時機仍存在爭議。
2. 1. 5 血管內治療
1991 年Guglielm i 發明了電解脫鉑彈簧圈(GDC) , 成爲目前治療顱內動脈瘤的重要方法, 將微導管引入動脈瘤內,選擇合適的GDC 進行栓塞治療, 連接直流電源發生器, 將GDC 從輸送導絲上解脫下來
2. 2 降低顱內壓
臨牀上常用20% 甘露醇、甘油及利尿劑降低顱內壓。未收集到有關的隨機對照試驗和指南。
2. 3 腦血管痙攣和遲發性腦缺血損害的防治
2. 3. 1 鈣通道拮抗劑的應用
口服尼莫地平(60mg, 4 小時1 次) 被認爲是標準的SAH 的治療方法。但尼莫地平療效和劑量的證據僅來自一個大樣本臨牀試驗(P ickard 等) , 一些未發表的陰性試驗是否會影響上述結果尚難確定。AHA 指南[2 ]和加拿大指南[5 ]強烈推薦口服尼莫地平治療以降低與腦血管痙攣有關的不良結局(A 級) , 其它的口服或靜脈使用的鈣拮抗劑療效不確定(B 級)。
2. 3. 2 擴充血容量、升高血壓、血液稀釋療法(3H 療法)
2. 3. 3 重組組織纖溶酶原激活劑( rt2PA ) 清除蛛網膜
下腔血凝塊療法
共收集到1 個隨機對照試驗。F indlay 等[19 ]的隨機對照
試驗(100 例動脈瘤性SAH 的患者, 術後蛛網膜下腔內注入
rt2PA ) 顯示rt2PA 治療未降低腦血管痙攣的發生率, 但減輕
了腦血管痙攣的程度(P < 0. 01) ; 3 個月時的結局(GO S 評
分) rt2PA 組有改善的趨勢, 但差異無統計學意義(P > 0.
05)。蛛網膜下腔內注入rt2PA 治療腦血管痙攣的療效尚需
大樣本隨機對照試驗來證實。AHA 指南[2 ]建議: 蛛網膜下腔
內注入纖溶物質療效不確切, 尚需進一步研究(C 級)。
2. 3. 4 抗氧化抗炎劑治療
某些抗氧化和抗炎藥物如自由基清除劑、非甾體抗炎
藥、糖皮質激素、絲氨酸蛋白酶抑制劑等已經在動物實驗中
證明了有緩解腦血管痙攣的作用, 但還沒有在臨牀試驗中得
到證實。AHA 指南[2 ]建議: 抗氧化抗炎劑療效不確切, 尚需
進一步研究(C 級)。
2. 4 腦積水的治療
AHA 指南[2 ]和加拿大指南推薦腦室造口引流治療急性腦積水(C 級) , 推薦進行暫時或永久的腦脊液分流治療慢性有症狀的腦積水(C 級)。