目的:對顱內生殖細胞腫瘤的診斷和轅合治療進行分析和總結。方法回顧10年間34例顱內生殖細胞腫瘤其中生殖細胞瘤20例，崎胎瘤7例，高度惡性非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤7例。結果20例生殖細胞瘤15例行腦室腹腔分流術19例放射治療,2例聯合化療,5例復發;崎胎瘤7例全部手術切除，除1例惡性崎胎瘤外其他6例無復發;7例高度惡性非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤中l例行，伽瑪刀治療後手術治療,2例行放療聯合藥物化療，隨訪3年並存活至今，其他4例均於1年內死亡。結論:顱內生殖細胞瘤的首選治療方去是放療，並聯合化療;畸胎瘤者應予手術切除，其中惡性崎胎瘤者應加用足量放療和化療;高度惡性非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤應用“三明治”療法，先化療觀察腫瘤標誌物降低情況，接着足量放療(50-60
Gr)，待腫瘤標記物正常時，如仍有腫瘤殘存可再手術切除},如腫瘤標記物仍高，則繼續化療和(或)放療。
顱內 生 殖 細胞腫瘤(germc elltu
mom,GCTs)比較少見，對其標準治療方法目前仍有爭議。本研究通過對1996-2006年34例經我院診治顱內GCTs患者的臨牀資料進行分析，討論顱內GCTs診斷和治療上的進展。
1 臨牀資料
1.1
一般資料本組共34例，男23例，女11例，年齡10個月一62歲，平均22.5歲，其中20歲以下25例。發病到人院時間爲4
h--2年，平均2.6個月。
1.2
臨牀表現頭痛、嘔吐等顱高壓症狀27例，多飲多尿10例，視力障礙22例，精神行爲異常13例，其他有肌力下降、記憶力減退等。體徵有視乳頭水腫20例，上視困難18例.嗜睡10例，其他有輕偏癱、步態不穩、性早熟等。
1.3
影像學資料30例行頭顱MRI檢查，26例行頭顱CT檢查。腫瘤位於松果體區25例，鞍上6例，松果體區並鞍上3例。腫瘤形狀類圓形或分葉狀，邊界較清楚。腫瘤大小在1.3
cm x1.0 cm x1.0 cm一9 cmx8 cm x7
cm之間。CT表現爲混雜密度或均勻稍高密度影,16例瘤內有鈣化，MRI表現爲T,WI低信號、T2WI高信號22例，混雜信號8例;靜脈注射造影劑後均有明顯均勻或不均勻強化。局竈性囊性變8例，腫瘤伴出血4例，梗阻性腦積水21例。
1.4
腫瘤標誌物檢查共測定9例血清甲胎蛋白(AFP),人絨毛膜促性腺激素(HCG),癌胚抗原
(CEA),其中血清AFP 4例升高;p-HCG
1例輕度升高,2例異常增高，其他正常。血清CEA均正常。
1.5
臨牀診斷畸胎瘤均爲典型影像表現及開顱手術病理證實爲畸胎瘤，其中6例爲成熟性畸胎瘤,1例爲惡性畸胎瘤。20例生殖細胞瘤根據臨牀特徵、影像學表現及放射治療或伽瑪刀治療後2周內影像表現瘤體迅速縮小綜合診斷n-Z1o
7例高度惡性非生殖細胞瘤性GCTs其中2例爲手術病理證實混合性GCTs,其他5例根據影像學表現、腫瘤標誌物檢查結果診斷〕。
1.6
治療方法和結果7例畸胎瘤患者行開顱手術腫瘤切除，術後1例惡性畸胎瘤患者行放射治療，後失訪，6例成熟性畸胎瘤患者隨訪1-7年，其中2例因術後合併腦積水行腦室腹腔分流術，患者臨牀症狀消失，複查腫瘤均未復發。20例生殖細胞瘤患者有15例先行腦室腹腔分流術解決腦積水，除1例10個月幼兒失訪外，19例均行放射治療，其中13例用直線加速器或60鑽治療機放療(2例聯合藥物化療),6例行伽瑪刀治療，隨訪2-7年，所有放療患者放療結束後腫瘤均完全消失。單純放療者其中5例復發，分別於1.5,2.5
(2例),3.5年復發，患者家屬拒絕進一步治療，其中2例隨後失訪，其他3例均於1年內死亡。7例高度惡性非生殖細胞瘤性GCTs患者，1例患者直接行，伽瑪刀治療，半年後復發，再行伽瑪刀治療1次後半年後死亡;2例手術患者，1例手術後放射治療,1年後死亡，1例先行腦室腹腔分流術解決腦積水，拒絕手術切除腫瘤，行伽瑪刀治療，腫瘤部分縮小，3年後複查腫瘤增大並出血，遂行手術切除腫瘤，目前仍在隨訪治療中;另外4例行腦室腹腔分流術改善臨牀症狀後，1例即放棄進一步治療，1例行診斷性放療後腫瘤無明顯縮小也放棄進一步治療，這2例均於1年內死亡;2例繼續行放療聯合藥物化療，隨訪I-3年，1例腫瘤完全消失，1例腫瘤縮小80%a以上，腫瘤標誌物檢查正常，生活自理。
2 討論
顱內GCTS臨牀少見，西方國家報道其佔顱內腫瘤的0.3%一0.5%，而日本發病率較(2.1%
-9.4%)，根據WHO的病理分類(2000),GC
Ts是一組來源於胚生殖細胞的腫瘤。它分成6個亞型:(I)GCTs;
(2)畸胎瘤包括成熟性、未成熟性和畸胎瘤惡性變;
(3)內胚竇瘤;
(4)絨毛膜上皮癌;
(5)胚胎癌;
(6)混合性GCTs，即腫瘤中有GCTs和混有其他成分，如畸胎瘤或絨癌等。
除GCTS,畸胎瘤以外的腫瘤總稱爲高度惡性非生殖細胞瘤性GCTs['1。其中以生殖細胞瘤居多，
本組爲60%。畸胎瘤與高度惡性非生殖細胞瘤性GCTS各佔20%.
GCTs好發於兒童和青少年，本組患者平均年齡22.5歲，其中20歲以下佔73%o GCTs有極大的性別差異，本組中男性佔68%
，女性佔32%。以上數據均與國外報道[a1相近。
2.1
顱內GCTs的診斷腫瘤的好發部位爲松果體區和鞍上，其中松果體區73%，鞍上18%，松果體區並鞍上9%。臨牀表現:腫瘤位於松果體區主要表現爲顱內壓增高(導水管梗阻所致腦積水，發生率高達75%)、四疊體綜合徵、性早熟等。位於鞍上者多出現多飲多尿和視力視野障礙。CT和MRI表現多爲類圓形或分葉狀佔位竈，邊界較清楚，鈣化常見，強化明顯。其中畸胎瘤爲多囊性和結節狀腫物，含低密度的脂類和高密度的骨化成分，影像學表現典型。腫瘤標記物的檢測對疑爲GCTs的患者應列爲常規，包括血清AFP,HCG,CEA等。有些GCTs的病例在瘤組織內含有合體滋養層大細胞,HCG也可輕度或中度升高;HCG若極度增高則不用經過病理就可肯定爲絨癌或含有絨癌成分的混合性GCTs,AFP極度升高表明病變爲內胚竇瘤或含有內胚竇瘤成分的混合性GCTs,CE
A的特異性不如HCG和AFP強，如升高提示可能存在惡性GCT$[a1。有報道如血清AFP >
25ng/mL和(或)HCG > 50
IU/L幾乎可肯定存在高度惡性非生殖細胞瘤性GCTs相近[5}1。本組數其中，AFP最高達1220 ng.HCG最高達1376
IU/L，均被診斷爲高度惡性非生殖細胞瘤GCTs。排除畸胎瘤及高度惡性非生殖細胞瘤性GCTS後，對高度懷疑生殖細胞瘤者，根據生殖細胞瘤對射線高度敏感，行診斷性放射療法或放射治療後腫瘤迅速縮小或消失進行診斷。
2.2
顱內GCTs的治療顱內GCTs的治療過去採取手術切除的方法，但因腫瘤的部位較深，能全切的機會少，損傷大，20世紀70年代以前手術死亡率達25%。雖然隨着顯微神經外科技術的發展，降低了死亡率，但手術切除的創傷仍較大。目前，隨着對顱內GCTs的進一步認識，針對腫瘤的不同分型，選擇不同的治療方式。生殖細胞瘤是放射療法可以治癒的少數腫瘤之一，手術切除並非生殖細胞瘤首選。對合並有明顯的顱高壓症狀的腦積水患者應先行腦室腹腔分流術以解除顱高壓，隨後行放射治療。因普通的放射治療不良反應較大，5年複發率達10%-40%
，近年來，立體定向放射外科技術尤其是伽瑪刀的臨牀應用，提高了對腫瘤組織的殺傷力，減輕了周圍正常腦組織的損傷.爲顱內生殖細胞瘤提供了新的治療手段。
近期應用伽瑪刀治療生殖細胞瘤28例，僅1例復發，1例轉移，取得滿意療效。本組中，生殖細胞瘤單純應用普通的放射治療或伽瑪刀治療亦取得較爲滿意的結果。但是5年腫瘤複發率仍達35%。此外，顱內生殖細胞瘤多發生在兒童及青少年，中樞神經系統接受大劑量放射治療對其生長髮育產生不良影響。近年來對顱內生殖細胞瘤應用化療並輔以中低劑量放療.明顯提高了療效並減小了放射治療的併發症，甲戈等應用化療並輔以中低劑量放療(25-35Gy)治療39例生殖細胞瘤，隨訪5-8年，其中37例患者無復發，生存質量良好，其中30例學齡兒童生長髮育及智力均未受影響。我們應因此治療方案的2例患者隨訪3年以上亦無復發。因此我們認爲對於顱內生殖細胞瘤的患者，中低劑量放射治療和化療聯合治療應爲最佳治療方案。成熟性畸胎瘤作爲顱內GCTs唯一的良性腫瘤，因其對放療不敏感，手術全切除可以治癒，一般不需加放療和化療，我科b例成熟性畸胎瘤均達到滿意療效。惡性畸胎瘤療效差，治療採用手術加足量放療和化療。高度惡性非生殖細胞瘤性GCTs預後差，本組除3例綜合治療者存活外，其他4例均於1年內死亡。對這類腫瘤.直接放療容易導致腫瘤卒中，引起嚴重後果川。國外應用“三明治”療法，即先化療觀察腫瘤標誌物降低情況，接着足量放療(50-60Gy)，待腫瘤標記物正常時，如仍有腫瘤殘存可再手術切除，如腫瘤標記物仍高，則繼續化療和(或)放療[5}]7這種方法明顯地提高了其生存率，但總的來說這些患者能長期存活者仍爲少數。我們應用此方法治療2例患者已分別存活超過1年和3年。
總之，對顱內GCTs典型影像學表現診斷爲畸胎瘤者應予手術切除，其中惡性畸胎瘤者應加用足量放療和化療;對用腫瘤標記物診斷的高度惡性非生殖細胞瘤性GCTs應川“三明治”療法;對疑似生殖細胞瘤，行診斷性放療10
Gv時複查MRI，如腫瘤體積無變化，可基本排除生殖細胞瘤，如腫瘤部分縮小即可初步診斷爲生殖細胞瘤，繼續放療至20街再次複查MRI，如腫瘤體積不再縮小則停止照射，休息1個月後複查MRI，此類腫瘤一般均爲高度惡性非生殖細胞瘤GCTs，應用“三明治”療法，對於腫瘤體積進行性縮小的病例，則繼續照射至25-35街，若腫瘤完全消失則可臨牀診斷爲生殖細胞瘤，並給予聯合化療。