YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針側腦室引流在重症結核性腦膜炎治療中的應用
結核性腦膜炎(結腦)是一種常見的顱內感染性疾病，目前國內外治療結核性腦膜炎主要是抗結核、降顱壓及對症支持治療，但由於一些基層醫院對結腦的早期認識不足或由於結核桿菌基因突變等原因，常規的內科保守治療往往難以奏效。因此，對重症結核性腦膜炎患者及時行側腦室引流應是一種積極有效的治療措施。我科自2002年6月至2010年6月應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針行側腦室引流搶救了60例重症結腦患者，現總結分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料：男32例，女28例，年齡18-68歲，平均40.5歲，病程7-62天，平均39.5天。急性起病18例，亞急性起病30例，慢性起病12例。所有患者均有發熱、顱高壓症和腦膜刺激徵。意識障礙30例，腦疝18例，精神症狀21例，外展神經麻痹18例，肢體癱瘓18例，癲癇15例。60例患者CFS外觀渾濁或淡黃色54例，CFS外觀無色透明者6例。CFS蛋白定量0.46-1.3g/L者24例，CFS蛋白定量1.3-3g/L者36例。血糖均＜2.5mmol/L。氯化物＜120mmol/L者57例。CFS細胞數(50-499)×106/L21例，CFS細胞數＞500×106/L39例，CFS細胞分類淋巴細胞＞50％者爲54例。所有病例均行頭顱CT掃描，CT顯示：輕度腦積水9例，中度腦積水36例，重度腦積水15例，腦水腫18例。
1.2治療方法：(1)一般治療所有病例均採用四聯抗癆：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。(2)側腦室穿刺引流術備皮後選擇髮際後3cm旁開2~3cm處爲穿刺點，常規清毒鋪巾局部麻醉，用電鑽將YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬特福科技有限分司生產)向外耳孔方向垂直鑽穿顱骨後取出針芯，插入朔料鈍性針蕊，一起平緩推進約4~7 cm，取出針芯即有腦脊液流出，接引流袋，放出多餘的腦脊液，使引流管高度比側腦室穿刺平面高出15-20cm。(3)側腦室腦脊液置換：插入三通針芯，用近體溫的無菌生理鹽30~50m分次置換腦脊液每日1次；(4)腰穿腦脊液置換腰椎穿刺術後，用20~30ml近體溫的無菌生理鹽水分次置換腦脊液，最後注入地塞米松5mg、異煙肼50mg，每週2次。(5)撥針：根據患者臨牀症狀、體徵、腦脊液蛋白含量及白細胞數明顯改善後，閉管24小時，若患者病情穩定，可考慮撥除引流管及穿刺針。一般保留引流管持續引流10~15d，長者引流達46天。爲防止繼發感染，引流達半個月以上者，可考慮撥除此側引流管及穿刺針而換穿刺針行對側引流。
1.3觀察指標：(1)體溫恢復正常時間：按早、中、晚共測3次腋溫，取平均值爲當天體溫；(2)意識恢復正常時間；(3)腦膜刺激徵恢復正常時間；(4)腦脊液常規、生化指標恢復正常時間；(5)撥除穿刺針15~20d後複查CT觀察腦積水發生情況。
2、治療結果(1)體溫恢復正常時間爲24.1±4.2天；(2)意識恢復正常時間爲5.2±1.8天，3例患者於入院後1周內死亡；(3)腦膜刺激徵恢復正常時間28.4±5.8天；(4)腦脊液常規、生化指標恢復正常時間：15d內3例，15~30d42例，30d以上12例；(5)撥除穿刺針15~20d後複查CT發生腦積水5例，其中2例行腦室-腹腔分流術。
3、討論
重症結核性腦膜炎是一種嚴重的顱內感染性疾病，患者隨時有生命危險，早期診斷及強有力的抗癆治療固然重要，但結核菌感染所繼發的腦水腫、腦積水、顱內壓增高是患者的主要死因。因此，有效降低顱內壓力是該病搶救成功之關鍵，脫水藥物的應用無疑能達到一定效果，但對有些患者往往難以奏效。爲使患者最大限度地度過危險期，爲後續進一步治療爭取寶貴時間，側腦室引流則是一種積極的明智的選擇、是當務之急。
YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針是治療原發性或繼發性腦出血的一種常用裝置⑴。筆者應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針行側腦室引流搶救重症結腦患者有如下體會：（1）YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針用針鑽一體化設計，操作簡便、快捷，不須複雜醫療設施和環境，便於醫生掌握，特別適合在廣大基層醫院推廣。(2)穿刺針固定牢靠，插入三通針芯，反覆側腦室腦脊液置換時，穿刺針位置基本保持原位，特別是對比錐顱置軟管技術(所謂的軟通道技術)，本技術具有不加重神經功能損傷。(3)該穿刺針質地堅硬，長時間留置而不易變形，因此特別適用於病程相對較長的結核性腦膜炎患者。
筆者對60例重症結腦患者均採用四聯抗癆+側腦室穿刺持續引流、側腦室腦脊液置換+腰穿腦脊液置換、鞘內注射異煙肼和地塞米松療法取得較好療效。正規的抗癆治療（治本）能徹底殺滅腦內的結核桿菌，從根本上減少致炎因子及中樞致熱源。經過側腦室穿刺引流及腦脊液置換(治標)可達到：（1）腦脊液壓力迅速降低，防止腦疝的發生，盡最大可能挽救患者生命；（2）致炎因子減少，可減輕腦膜炎刺激症狀；（3）中樞致熱源的減少，使得患者全身症狀緩解；（4）神志迅速恢復，症狀緩解，患者的心理狀況好轉，患者更加配合下一步治療。（5）鞘內給予異煙肼，有助於藥物直接到達病竈，使療效進一步加強；（6）椎管內給予地塞米松可以抗炎、減少炎性滲出、減輕腦水腫、預防蛛網膜粘連和腦積水。Schoeman等⑵對結核性腦膜炎患者予以腎上腺皮質激素治療，腦脊液中的蛋白含量和球蛋白水平明顯下降。
本研究結果顯示，應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針側腦室引流及腦脊液置換是治療重症結核性腦膜炎的一種有效治療措施，適合在臨牀推廣普及，同時也可以治療其他類型的腦膜炎。
1姚鍵,林貴喜,陳偉河，等..國際醫藥衛生導報, 2006, (06):24~26
2Schoeman JF, Elshof JW, Laubscher JA, et al. The effect of adjuvant
steroid treatment on serial cerebrosp inal fluid changes in tuberculous
meningitis [ J ]. Ann Trop Paediatr, 2001, 21 (4) : 299 - 305.