發表時間：2009-01-31發表者：吳建珩 (訪問人次：715)
內科治療意識障礙程度淺、神經功能缺損輕微、無梗阻性腦積水或腦疝、GCS評分≤4分的IVH患者適合內科保守治療，Mayer等[9]認爲通氣支持，降低血壓，顱內壓監測，滲透療法，控制體溫，營養支持是重症監護病房(ICU)治療基礎。 具體措施如下：
1 一般性措施 急性出血期應嚴格臥牀，防止褥瘡、墜積性肺炎，預防下肢靜脈血栓的發生。保持呼吸道通暢，吸氧，防止誤吸，當出現呼吸困難, 血氣分析提示呼吸功能不全,氧分壓(PO2)< 60mmHg或二氧化碳分壓（PCO2）> 50mmHg時即有氣管插管輔助通氣的指徵。躁動不安的患者，可使用鎮靜藥。
2 控制血壓 IVH發生後，高血壓未有效控制可能引起再次出血，過度降壓又會影響腦灌注壓(CPP)，加重腦水腫。最適宜的血壓水平應根據個體因素而定，如顱內壓(ICP)、年齡、出血原因、發病後時間以及有無長期的高血壓病史等。通常發病後最初幾小時內，由於代償作用，多數患者血壓會升高，此時經降顱壓治療後升高的血壓會有所下降，如收縮壓((SBP) <180mmHg，舒張壓(DBP ) < 105mmHg，可以暫緩降壓治療。SBP＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg時，根據不同的血壓水平選用適當的降壓藥，嚴重高血壓((SBP >230mmHg或DBP> 140mmHg)時，主張選用硝普鈉，使平均動脈壓維持在100～ 130mmHg比較合適；在有ICP監測的情況下，降血壓的同時應保持CPP > 70mmHg； SBP低於90mmHg時予升壓藥。一般在急性期過後進行系統的降血壓治療。
3 降顱壓治療 內科治療的主要措施在於脫水降顱壓。常用的藥物有甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、類固醇激素等。甘露醇脫水有反跳現象且對腎功能有影響，使用時間不宜過長，與速尿交替使用有利於保持滲透梯度。甘油果糖起效慢，作用緩和且較持久。類固醇激素使用與否應權衡利弊，考慮到其加重感染及誘發上消化道出血等副作用，多不主張使用。使用脫水藥期間，應注意保護心、腎功能，維持血電解質平衡，有條件應監測血漿滲透壓。脫水藥降顱壓效果不好時，可考慮過度通氣療法。 PO2維持在30～35mmHg，可使大部分患者ICP下降25～30％，過度通氣而ICP不降提示預後不良。除上述措施外，還應限制液體量，量出而人，保持血容量正常。總之，理想的降顱壓效果是使ICP< 20mmHg， CPP> 70mmHg 。
4體溫的控制 IVH易合併發熱，Schwarz[10]報道所有腦出血患者中，腦室內有積血者人院時即發熱的比例最高爲26％(34/129)，而腦室無積血者發熱的比例爲10％(13/122)。體溫升高除中樞性發熱外，感染是常見的原因。昏迷或長期臥牀的患者易併發呼吸道和泌尿道的感染，應注意血液、尿液和肺部情況的檢查。對放置了腦室引流管的患者，除嚴格無菌操作外，需定期檢查腦脊液，如有感染跡象，即選用合適的抗生素治療。體溫>38. 5℃時，須立即採取對症措施，出現中樞性高熱時，可採用人工冬眠療法。
5 防治上消化道應激性潰瘍 上消化道應激性潰瘍是常見的併發症。在病後一週內出現者最多，通常可預防性使用制酸劑。大出血少見，多爲嘔出或從胃管中流出咖啡色液體。處理上消化道出血的措施包括留胃管觀察出血情況，從胃管注入止血藥，調節胃內pH值，應用冰鹽水＋腎上腺素胃管注入，選用H2受體拮抗劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等。
6 預防癲癇 有部分IVH繼發癲癇，尤其在蛛網膜下腔出血引起的繼發性腦室出血中，腦室積血量與癲癇發作有相關趨勢。癲癇發作會導致繼發缺血性神經元損害，加重神經功能缺損。一般可預防性應用抗癲癇藥三個月，選用不影響意識觀察的抗癲癇藥較爲合適，如苯妥英鈉。
7 促醒治療 腦室出血由於內源性阿片肽，尤以β—內啡肽含量最高，其增高程度與意識障礙病情輕重呈正相關。納洛酮作爲阿片受體拮抗劑，阻斷內源性阿片肽與中樞神經系統內阿片受體結合，起到促醒作用。另外還可選用醒腦靜等藥物或高壓氧等輔助治療。
外科治療
IVH大多需要外科治療，目標是儘快清除血凝塊，減輕血塊的佔位效應和恢復正常的腦脊液循環;儘可能早進行病因治療，如切除動一靜脈畸形或夾閉動脈瘤以防止再出血。此外，急性或遲發的腦積水也是外科處理的重點。外科治療措施有以下幾種。
1 開顱血腫清除術 一般認爲，幕上血腫>30ml，中線移位>l 0mm，伴有中、重度神經功能缺損且Glascow昏迷量表(GCS)評分>4分或小腦血腫直徑>3cm，有腦幹受壓或四腦室梗阻表現的繼發性腦室出血都適於行開顱血腫清除術。腦室出血和急性腦積水導致昏迷患者應考慮腦室外引流，大量小腦出血及腦葉出血迅速病情惡化病人應在72小時內急診開顱清除血腫。原發於腦幹的出血多不主張手術治療。該手術的優點是術野暴露好、止血充分、血腫清除較完全，缺點是損傷大，而且療效遠非理想。尤其對於全腦室積血的IVH，這一傳統的手術方式並不能改善其預後，即使手術，死亡率也高達80%以上。行超早期手術以期提高療效是目前的發展方向。與傳統的腦出血絕大多數在30分鐘內自止的觀念不同，Brott等[11]的研究表明，腦出血後24小時內至少有38％(35/103)的患者血腫體積增加>33％，且大多數的繼續出血發生在病後3～4小時內。因此，行超早期手術有助於防止血腫進一步擴大和減輕腦水腫，有利於腦室大小、壓力快速恢復正常，從而有望降低死亡率和致殘率。超早期手術的治療時間窗和療效尚有待於臨牀進一步論證。
2腦室內纖溶治療 有學者認爲，單純腦室外引流(EVD)不能清除附着在腦室壁上的血凝塊[12]，而且由於引流管常被血塊堵住，腦積水的引流也得不到切實保障，從而不能有效降低ICP和減輕腦室擴大。而即使通過EVD使升高的ICP得到糾正，也不能改善IVH的預後[13]。腦室出血的治療不僅有賴於通過EVD使急性梗阻性腦積水得到引流，更有賴於快速清除血塊，以減輕血塊及其降解產物的神經毒性和出血性腦室擴張對腦幹等重要結構造成的壓迫。已有研究表明腦室內纖溶治療(單或雙側腦室穿刺引流+纖溶劑灌洗術)能加速腦室內血塊的清除並保持引流通暢。Coplin等[14]回顧性地對比研究了18例單純腦室外引流和22例輔助尿激酶(UK)灌注治療IVH的效果，結果治療組三腦室積血平均3. 5天消失，死亡率31. 8%，這兩項指標與對照組相比有顯著降低。最近，Naff等[15]進行一個小樣本臨牀試驗探討腦室內纖溶治療的有效性，他們的結論是腦室內纖溶治療能顯著增加IVH30天存活率。腦室內纖溶治療現已較普遍地應用於臨牀，多用於原發性腦室出血和腦室內大量積血。目前使用的纖溶劑是UK和重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA )。這種治療方法有潛在的感染和繼發出血的可能。Shen[16]觀察到4例腦室內UK治療併發腦膜炎，Mayfrank[17]報道1例腦室內rt-PA治療併發腦室炎。只有Schwarz[18]報道2例繼發出血。現一般認爲腦室內纖溶治療是安全的，但如果出血由動脈瘤或動-靜脈畸形引起，則應在這些病因得到治療後進行。Fountas等[19]認爲即使出現嚴重的併發症，腦室內應用rt－PA的作用也是肯定的。在腦室內纖溶治療基礎上結合腰穿腦脊液置換是另一種治療IVH的方法，這種治療方法的優點在於通過雙側引流和腰穿腦脊液置換，三、四腦室積血易於排除體外。
3 立體定向血腫清除術 這一手術方式運用CT或超聲定位提高了穿刺血腫的準確性。因其創傷小，適於不能耐受開顱手術和腦深部血腫破人腦室者，但不適用於動脈瘤或動一靜脈畸形引起出血者。最常用的纖溶劑是UK，一般每12小時使用一次，每次劑量6000U ,經引流管緩慢注人血腫腔，閉管1～2小時後行抽吸或引流，可連用數次直至CT證實80%的血腫被清除[20]，立體定向血腫清除術具有操作簡單、快速、創傷小等特點，很有應用前景。
六 展望
目前的IVH治療方案框架基本定型，但一些細節問題仍有待論證。如：超早期手術是否可以降低病死率及其時間窗的選定；腦室內纖溶治療藥物的選擇，劑量及用藥方案的選擇；引流管留置最佳期限；現有基礎上如何減少顱內感染的發生；終池蛛網膜下腔置管失敗時如何排出三四腦室積血（反覆腰穿損傷較大）等。若上述細節問題得到解決，根據病情制訂相應治療規範，該病的預後可望明顯改善。