摘 要:目的 觀察腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的臨牀效果,探討蛛網膜下腔出血的護理干預措施.方法 將72例均經CT確診爲SAH中37例在保守治療的基礎上加用腦脊液置換術爲治療組,對照組35例,採用傳統的保守治療.結果 兩組頭痛,頸項強直,意識障礙恢復時間相比較有顯著性差異(p<0.01);治療組腦血管痙攣發生率,腦積水發生率,死亡率明顯低於對照組(p0.05).結論 腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血是有效和安全的.有效的護理干預措施可以提高護理質量,減少併發症.
關鍵詞:腦脊液置換術;蛛網膜下腔出血;護理蛛網膜下腔出血(SAH)是神經內科急危重症之一.早期最大限度清除血性腦脊液,是治療蛛網膜下腔出血後腦血管痙攣,蛛網膜粘連,減少併發症,提高蛛網膜下腔出血治癒率的關鍵.我院自2000年1月至2006年12月採用腰穿腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血37例,療效顯著,現報告如下.
1 資料與方法
1.1 一般資料:治療組男15例,女22例,年齡22~72歲,平均56.4歲;對照組男17例,女18例,年齡43~68歲,平均年齡54.6歲.兩組發病至入院時間均在48小時內,均經CT確診爲SAH.按Hunt-Hess分級標準:兩組Ⅰ~Ⅳ級病例2 結果
2.1 兩組頭痛,頸項強直,意識障礙恢復時間相比較有顯著性差異(p<0.01),見表1.
表1 兩組頭痛,頸項強直,意識恢復時間比較( xˉ±s,d)
例數 頭痛持續時間 意識障礙恢復時間 頸項強直恢復時間
治療組 37 6.8±0.9 8.4±1.1 11.1±1.0
對照組 35 14.2±1.1 16.8±1.4 20.4±1.2
t - 31.329 28.398 35.824
p - <0.01 <0.01 <0.01
2.2 治療組腦血管痙攣(CVS),腦積水發生率,死亡率明顯低於對照組(p0.05),見表2.
表2 兩組併發症發生率,再出血率,死亡率比較(n%)
例數 CVS發生率 腦積水發生率 腦梗死發生率 再出血率 死亡率
治療組 37 2(5.4) 1(2.7) 1(2.7) 2(2) 1(2.7)
對照組 35 8(22.9) 6(17.1) 4(11.4) 4(11.4) 6(17.1)
x2 - 4.58 4.27 2.00 0.85 4.05
p - <0.05 0.05 >0.05 <0.05病情無明顯差別,Ⅴ級和合並其他疾病的未入選.兩組性別,年齡,就診時間,病情無顯著差別,具有可比性.
1.2 治療方法:對照組採用傳統的保守治療,包括絕對臥牀休息,脫水降顱內壓,控制血壓,使用鈣通道阻滯劑,止血,止痛,鎮靜以及對症治療等.治療組在對照組的基礎上,加用腦脊液置換術,方法爲術前予20%甘露醇125ml脫水後30~60min,腰穿成功後先測初壓,再緩慢放出腦脊液10毫升,然後注入等量的生理鹽水,保留20分鐘後再置換出等量的腦脊液,反覆交替沖洗蛛網膜下腔3次,拔針之前再次測壓,通過調整放出腦脊液的量使顱內壓維持在70~180mmHg,最後注入地塞米松5mg.置換次數和每次放出腦脊液的量根據病人的症狀,體徵,腦脊液性狀,顱內壓而定,1~3天1次,每例置換3~11次,平均5.6次,每次放腦脊液30~45ml,平均30ml.若測初壓較高,可置回針芯,快速滴注20%甘露醇125~250ml,再進行緩慢腦脊液置換.
2 結果
2.1 兩組頭痛,頸項強直,意識障礙恢復時間相比較有顯著性差異(p<0.01),見表1.
表1 兩組頭痛,頸項強直,意識恢復時間比較( xˉ±s,d)
例數 頭痛持續時間 意識障礙恢復時間 頸項強直恢復時間
治療組 37 6.8±0.9 8.4±1.1 11.1±1.0
對照組 35 14.2±1.1 16.8±1.4 20.4±1.2
t - 31.329 28.398 35.824
p - <0.01 <0.01 <0.01
2.2 治療組腦血管痙攣(CVS),腦積水發生率,死亡率明顯低於對照組(p0.05),見表2.
表2 兩組併發症發生率,再出血率,死亡率比較(n%)
例數 CVS發生率 腦積水發生率 腦梗死發生率 再出血率 死亡率
治療組 37 2(5.4) 1(2.7) 1(2.7) 2(2) 1(2.7)
對照組 35 8(22.9) 6(17.1) 4(11.4) 4(11.4) 6(17.1)
x2 - 4.58 4.27 2.00 0.85 4.05
p - <0.05 0.05 >0.05 <0.053 護理干預措施
3.1 加強術前心理護理.由於SAH發病急,病情重,多數患者及家屬有緊張和恐懼心理,並對腦脊液置換術有思想顧慮,擔心和害怕置換術的風險和會留下後遺症等.護士應針對不同患者及家屬的不同時期的心理障礙進行心理護理,多用積極的鼓勵性語言告知患者及家屬本病的病因,治療原則,方法和預後,護理問題及措施,並說明置換術的必要性,療效和方法,以及本科開展此項技術的成功經驗和病例,以減輕其心理負擔,消除其恐懼心理,以便很好地配合治療和護理.同時協助醫生與家屬談話,簽定腰穿手術同意書.
3.2 密切配合醫生做好置換術護理.
3.2.1 認真做好術前準備.嚴格消毒隔離制度,保持環境安靜,清潔,必要時用紫外線消毒空氣30分鐘;備齊置換手術用物及藥物;遵醫囑使用術前用藥及觀察藥物療效和不良反應,發現問題及時報告醫生並協助處理;正確選擇腰穿體位,使椎間隙增寬,便於穿刺.
3.2.2 加強術中護理觀察.嚴密觀察生命體徵和瞳孔變化,是術中護理的重點,如發現患者瞳孔散大,意識不清,呼吸改變等腦疝症狀時,立即停止操作,並配合搶救,緊急情況時可立即推入生理鹽水5ml,並給予呼吸興奮劑及20%甘露醇125ml~250ml;協助醫生準確測量術前術後顱內壓,記錄腦脊液置換量及密切觀察腦脊液顏色變化;注意保持患者安靜,對躁動不安者可適當約束四肢或遵醫囑使用鎮靜藥物,如有咳嗽應先停止操作,固定好穿刺針,保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入;注意患者保暖,防止受涼.
3.2.3 重視術後護理
3.2.3.1 體位護理.體位護理是術後防止腦疝及降低顱內壓,減少頭痛的關鍵所在,向患者及其家屬說明術後體位的意義.取輕柔薄的單枕平臥位4~6小時,因爲蛛網膜下腔出血的患者在護理學和醫學上一致要求頭部擡高150~200,即保持腦血流量減少靜脈迴流,又保持呼吸道通暢;而腦脊液置換術時用10ml滅菌生理鹽水置換出10ml腦脊液,不存在腦脊液的丟失,因而不會導致低顱壓性頭痛;同時單枕平臥位符合人體解剖學,避免了去枕平臥時由於頸椎長時間懸空引起的頸部酸脹不適導致患者不易接受或不能耐受,嚴重者引發頭痛.因此取單枕平臥位使頭部與軀幹基本保持平行,與平時睡姿相同,患者易於接受,頭痛發生率減少[1].
3.2.3.2 穿刺部位的護理.拔出穿刺針後,局部塗碘酒並蓋上無菌紗布,膠布固定,保持局部皮膚乾燥,觀察穿刺點有無滲血和感染.
3.2.3.3 頭部冰帽護理.人工降低體溫,可以使腦的代謝下降,減少氧的需求及腦內代謝產物的蓄積,從而減輕腦水腫,降低顱內壓,利於腦細胞的修復而減輕頭痛症狀[2].因此,我們對SAH病人常規採用冰帽護理7~10天,每4~6小時更換冰快1次,對發熱病人可適當延長冰帽使用時間至體溫恢復正常後3天即停止使用.在使用冰帽過程中注意足部保暖和耳部保護,防止耳部凍瘡.
3.2.3.4 密切觀察有無術後神經功能障礙.如大小便障礙,雙下肢麻木無力,性功能障礙等.
3.3 嚴密觀察病情變化,加強基礎護理,預防併發症.SAH起病急,進展快,病情多變,隨時可能發生併發症危及生命,因此要嚴密觀察病情變化.護士應掌握各種併發症的臨牀表現,加強巡視,早期監測,及時向主管醫生彙報病情變化,以便早期診斷和治療.同時要加強基礎護理,做好飲食,皮膚護理,防止便祕,預防壓瘡和感染;保持呼吸道通暢,防止誤吸;保持肢體功能位,病情許可情況下,加強牀邊康復功能訓練,促進血液循環,防止肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成;保持患者安靜,避免情緒激動,用力咳嗽等各種誘因而誘發再出血等併發症.
3.4 注重健康教育與心理護理.SAH患者病程長,需絕對臥牀休息,生活不能自理,患者及家屬容易產生各種心理障礙如焦慮,恐懼,悲觀,失望,孤獨等,護士必須對患者及家屬的心理活動作出正確的評估,有的放矢地進行健康教育,將健康教育貫穿在整個治療和護理中,積極向患者及家屬解釋病情和治療,護理的目的,方法,注意事項,以及絕對臥牀與愈後的關係,爭取家屬的配合一起幫助患者戰勝疾病的信心,使患者保持情緒穩定.出院後注意勞逸結合,避免情緒激動,以防再出血;無數字減影血管造影(DSA)條件的醫院或地區,建議病人出院後到上級醫院進行DSA檢查,以確定SAH具體病因,以便確定下一步治療方案;若無條件手術者和外科手術指徵者,要定期複診,瞭解病情進展.
4 體會
內科常規治療加腦脊液置換術治療SAH臨牀療效好,它能迅速降低顱內壓,減少血管活性物質引起的血管痙攣和炎症,防止滲出粘連並減輕了臨牀症狀,使腦血管痙攣,腦積水等併發症發生率減少,安全可靠,方法簡單,適宜於基層醫院推廣應用.同時,在護理上要採取有效的護理干預措施,嚴格術前準備,積極配合和術後嚴密觀察病情變化,加強心理護理與健康教育,認真做好基礎護理,才能收到滿意的效果.
參考文獻
[1] 來臨.蛛網膜下腔出血腰穿術後體位護理對頭痛的影響.南華大學學報.醫學版,2006,7:474
[2] 劉美蘭.應用冰枕緩解顱腦損傷病人嘔吐頭痛的護理120例.實用護理雜誌,2002,12:26