伽瑪刀放射外科治療松果體區腫瘤合併腦積水臨牀觀察

[關鍵詞]：伽瑪刀；放射外科；松果體區腫瘤；梗阻性腦積水
松果體區腫瘤以生殖細胞瘤、膠質瘤、松果體腫瘤等爲多見，由於其位於第三腦室後部的四疊體區，周圍結構複雜、重要，一直是神經外科醫師最棘手的手術部位之一，即使是在顯微神經外科技術十分嫺熟的醫院，有時仍難全切腫瘤，且易損傷周圍結構，造成嚴重併發症，甚至死亡。因這類腫瘤對放射治療有很好的反應，50%-8O%的病人放療後可生存5年以上，故目前對於松果體區腫瘤多趨向於普通放療及立體定向放射外科治療。松果體區腫瘤合併腦積水的發生率高達80%-100%[1]，松果體區腫瘤合併梗阻性腦積水常需先行腦脊液分流手術，本文總結28例松果體區腫瘤合併梗阻性腦積水病例行伽瑪刀放射外科治療，通過近期隨訪初步總結取得滿意療效,現報告如下：
1.    對象與方法
1.1 一般資料：2000年5月-2007年4月期間本組28例，男性19例；女性9例，平均年齡22歲，病程10天-3月。本組病例依症狀表現和頭顱MR或CT徵象，實體性佔位病變臨牀診斷爲各類腫瘤者26例，病理診斷2例，爲生殖細胞瘤。
1.2臨牀表現：本組有不同程度顱內壓增高，其中頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、複視、眼球震顫、上視障礙、反應遲鈍、癲癇等。
1.3影像學檢查：28例患者行頭顱CT檢查掃描顯示，不均勻等或高密度影像，28例患者行頭顱MR檢查後24例顯示，T1WI橫軸位置顯示雙側腦室枕角擴大，病竈呈低信號團塊。T2WI橫軸位置顯示，腫瘤內信號不均勻，見點狀更高信號，增強掃描腫瘤後呈不均勻強化，多數腫瘤邊界清楚，囊變區一般不強化。其中3例患者T1WI示鞍上池及松果體區低信號團塊。1例患者T1WI及T2WI可見明顯鈣化，瘤周水腫較明顯。GD-DTPA 15ml後腫瘤表現爲不均勻的異常對比增強。腫瘤體積：伽瑪刀治療定位時強化MR，病竈〈1cm 4例,平均體積0.89cc,病竈1-3cm 18例，平均體積3.86cc,病竈〉3cm 2例,平均體積8.21cc。
1.4腦積水分級:經測量雙側腦室額角尖最大徑與顱骨內板間徑之比，正常比率30%，輕度腦積水比率爲31%-39%，中度腦積水比率爲40%-46%，重度腦積水比率>47%以上[2]。其中輕度梗阻性腦積水患者20例，中度梗阻性腦積水患者8例。
1.5.1伽瑪刀治療：本組對20例松果體區腫瘤合併輕度梗阻性腦積水，無明顯症狀的患者直接行伽瑪刀放射外科治療。對8例松果體區腫瘤合併輕―中度梗阻性腦積水有顱內壓增高徵象的患者，採用20%甘露醇125ml靜滴2次/日，乙酰唑胺0.25口服3次/日，激素治療3-5天后行伽瑪刀放射外科治療。對1例松果體區腫瘤合併中度梗阻性腦積水，臨牀症狀較重者先行腦脊液-腦室腹腔分流術，術後7-10天覆查CT腦積水改善後行伽瑪刀放射外科治療。
1.5.2定位方法：參照病人的CT或MR資料，常規消毒，局麻下安裝和固定Leksell-G型立體定向框架，然後靜脈注射濃度469mg/ml的扎噴酸葡胺0.2mg/kg (Gadopentetid Acid GDPA)，5分鐘內西門子1.0-harmony MR進行掃描，首先5mm厚三維掃描確定病竈數目、部位、大小。然後行以各瘤體爲中心2-3mm進行薄層掃描，治療計劃系統r-TPS98規劃病竈，計算瘤體體積並制定治療計劃。常用劑量10-20Gy，以40%-60%等劑量曲線系統病竈平均中心劑量爲34Gy，邊緣劑量爲16Gy，同時採用根據病竈形狀大小、部位應用不同孔徑的準直器和靶點數，使用有效的邊緣劑量包繞病竈。實施單次立體定向放射治療。術後給予激素、脫水劑治療觀察3-7天，如有急性反應者均經對症治療1-2周後病情平穩。其中12例以兒童爲主，於伽瑪刀放射外科治療後1-2月進行了全腦普通放射治療。
2結果
2.1伽瑪刀放射外科治療後1-3月近期複查CT或MR，3-6月後中期複查CT或MR，後每年複查CT或MR。
2.2結果：伽瑪刀放射外科治療3月後 ：病竈消失5例，縮小50%以上5例，縮小50%以下12例，無變化6例。腦積水改善情況：（除先行腦脊液分流術1例外），腦積水完全緩解4例，部分緩解12例，無變化10例，梗阻性腦積水加重1例，伽瑪刀放射外科治療後3月行腦脊液分流術1例；伴有鞍上池轉移3例患者在接受伽瑪刀放射外科治療後3個月內縮小、消失，至今仍未復發，其中1例已7年，複查核磁未發現復發，現正常上學。
6月後：病竈消失8例，縮小50%以上11例，縮小50%以下4例，無變化5例。腦積水改善情況：（除行腦脊液分流術2例外），腦積水完全緩解9例，部分緩解12例，無變化5例。
一年後 ：病竈消失12例，縮小50%以上10例，縮小50%以下3例，無變化3例。腦積水改善情況：（除行腦脊液分流術2例外），腦積水完全緩解16例，部分緩解7例，無變化3例，1-3年後發現顱內轉移行第二次伽瑪刀治療者3例。
3討論：松果體區腫瘤位置比較深在，周圍解剖關係複雜，故直接手術比較困難，且手術造成正常腦組織損傷較大，併發症較多手術死亡率較高達30%-70%[3]。由於松果體區腫瘤大多數是惡性腫瘤(約佔松果體區腫瘤的75％―80％)，多數文獻報道組織類型是一個獨立的預後因素[4]。松果體區腫瘤活檢比較困難且易引起出血和轉移，一般不易被患者接受，臨牀應用受到一定限制，此時可通過分析患者年齡和性別、病竈CT和MR影像學特徵及治療後的變化來大致確定腫瘤組織類型[5]。腫瘤的增長可佔據腦室而造成梗阻性腦積水，長期以來不少神經外科學者致力於松果體區腫瘤的安全性操作手術的研究和非手術性治療預後的研究。
松果體區腫瘤伽瑪刀放射外科治療可達到靶區高劑量的適形照射，而對周圍重要結構的損害較小，即可達到破壞病竈的目的，對病竈周圍組織損傷極少，明顯改善療效[6]。Amendola等[7] 回顧性研究了1994-2003年8月伽瑪刀治療的20例松果體區原發腫瘤，中位邊緣劑量11Gy，5例結合化療，4例結合普通放射治療，平均隨訪30.4個月，結果17例存活，其中3例進行了3次治療，沒有出現放射治療併發症，表現理想的療效。既往經驗認爲大多數腫瘤對放療敏感，放療後腫瘤體積多可在近期縮小，對無顱內壓增高症狀或症狀較輕的病例暫不做處理[8]。
由於松果體區腫瘤大多數對放療的特別敏感性，腫瘤很快縮小或消失，且可以有效的緩解腦積水，腦積水減輕或消失，顱高壓症狀很快好轉，避免了開顱手術的風險，並克服了普通放射治療劑量不足和周圍結構損傷的缺點。即使腫瘤屬對射線欠敏感類，也可待伽瑪刀放射外科治療後密切觀察病情變化，一旦病人顱高壓症狀一時難以緩解，再行腦脊液腦室腹腔分流術。 Miyagi等[9]認爲松果體區腫瘤除了有卒中和導水管播散的病例以外，大多數腦積水並不需要手術分流。若僅爲輕、中度腦積水，可先行放射外科治療，其後密切觀察，通常可以自行緩解，若3個月不緩解再行分流術[8]。該區的腫瘤若是腦膜瘤和膠質瘤，治療劑量應參照相應類型病變，若性質不夠明確，邊緣劑量至少應取16GY。
我們認爲對於定位診斷明確的松果體區腫瘤(直徑≤3.0cm)，或伴有鞍上池轉移者，輕、中度腦積水患者無明顯顱高壓症狀者，可首選伽瑪刀治療，制訂計劃時爲確保視路受量不高於10Gy,採用較低劑量照射腫瘤，通過隨訪發現鞍上池轉移患者在接受伽瑪刀放射外科在3個月內縮小、消失，至今仍未復發。重度梗阻性腦積水及有明顯顱高壓患者先行腦脊液腦室-腹腔分流術，術後7-10天后行伽瑪刀放射外科治療；術後殘留和復發者也可用伽瑪刀放射外科治療，部分病人出現一過性顱內壓升高症狀經過積極處理可以迅速減輕症狀，從而避免了手術分流及分流術的併發症，僅少數重度腦積水病人需要手術處理。術後積極應用激素、脫水、營養神經治療。對顱內廣泛播散者建議全腦常規放療和化療。  
本組全部採取上述方法治療均取得了滿意的效果，伽瑪刀放射外科治療不但能有效地控制松果體區腫瘤的生長，使腫瘤縮小或消失，而且能改善腦積水狀況，提高了治療的安全性，伽瑪刀放射外科治療病理性質不明的松果體區腫瘤近期療效滿意，遠期療效有待進一步觀察。
參考文獻：
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8. 王立根，郭豔，章翔，等。立體定向放射神經外科治療松果體區腫瘤[J]。立體定向和功能性神經外科雜誌，2001；14（2）：86-88
9. Miyagi K,Mukawa J, Mekaru S, et al. Management of hydrocephalus in the case with pineal region tumor[J] .No Shinkei Geka, 1996,24(9):817―22 . [摘要] 目的 觀察伽瑪刀放射外科治療松果體區腫瘤前後腫瘤體積變化和腦積水改善情況。方法 隨機選擇松果體區腫瘤合併梗阻性腦積水的病例28例，行伽瑪刀放射外科治療。腫瘤邊緣劑量10-20Gy，平均16Gy；中心劑量Gy22-44Gy，平均34Gy，術後對比治療前後腫瘤體積和腦積水程度的變化。結果 腫瘤消失並梗阻性腦積水緩解26例，術前分流1例，腦積水加重行腦脊液分流術1例，伽瑪刀放射外科治療後3月、6月、1年後定期隨訪複查頭顱MR或CT，由於腫瘤縮小或消失，腦積水明顯改善。結論 伽瑪刀放射外科治療松果體區腫瘤合併梗阻性腦積水近期效果滿意。