探討外傷性蛛網膜下腔出血的腰穿治療

摘要：  目的 探討腰穿對外傷性蛛網膜下腔出血後腦血管痙攣的防治效果。方法 選擇以Fisher分級it-IV級的外傷性蛛網膜下腔出血且不具備手術指徵的患者90例。出現延遲性缺血性神經功能障礙的症狀與體徵時（不包括腦外傷再出血、腦積水、水電解質紊亂等）,同時經腦多普勒(Traps crania lD oppler，TCD，檢查大腦中動脈平均流速(V.MCA)> 1 20cm/s確診爲腦血管痙攣。結果 每日分2～3次行腰穿共排放血性腦脊液總量80～122.5ml，平均（102.3±0.71）ml，連續7～10天，發生症狀性血管痙攣8例，均在治療後5天內緩解;痊癒52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例;出現腦梗死2例，無腦積水發生。結論 外傷性蛛網膜下腔出血後連續腰穿排放血性腦脊液清除蛛網膜下腔致痙攣物質，可以預防和緩解血管痙攣，是外傷性蛛網膜下腔出血有效的治療措施。 關鍵詞：  外傷性蛛網膜下腔出血;腦血管痙攣;腰穿     腦血管痙攣是外傷性蛛網膜下腔出血患者的主要併發症之一，影響顱腦外傷患者的預後。如何預防外傷後腦血管痙攣的發生和緩解腦血管痙攣的程度是神經外科醫生必須面對的難題［1］。本文采用連續腰穿排放血性腦脊液治療外傷性蛛網膜下腔出血以探討其實用性與有效性。
　　1  資料與方法
    1．1  一般資料  我院自2005年1月―2008年5月，應用腰穿治療外傷性蛛網膜下腔出血 90例，男56例，女34例，年齡19～58歲，平均34歲。致傷原因:交通事故65例，擊打傷15例，墜落傷10例，外傷至入院均在24h以內，均無外科手術指徵。按Fisher分級:H級20例，M級54例，N級16例。按照入院時GCS評分分組:GCS 13～15分26例，GCS 9～12分46例，GCS 1～8分18例。
    1．2  具體方法  上述患者於確診合併蛛網膜下腔出血後儘早行腰穿排放血性腦脊液治療。（1）材料:一次性腰穿包；（2）操作:患者去枕側臥位，雙下肢和頭部儘可能靠近胸腹部，常規消毒皮膚，選擇L3～4或L2～3間隙爲穿刺點，局麻下行腰穿排放腦脊液，排放過程中估計顱內壓較高的患者需要用穿刺針芯部分阻塞引流孔緩慢放出腦脊液，使顱內壓降至正常範圍後，再完全拔除針芯，一次排放腦脊液量30～50ml，每日2～3次，拔出穿刺針後要使患者去枕平臥2h。（3）觀察指標:每日排放腦脊液總量、腦脊液顏色和生命體徵。並在外傷後第1、3、5、7、10天和第14天行經顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)檢查大腦中動脈平均流速，確定是否存在腦血管痙攣及其程度。症狀性腦血管痙攣的判斷標準爲:腦血管痙攣的診斷採用排除法，即出現延遲性缺血性神經功能障礙的症狀與體徵時，排除腦外傷再出血、腦積水、水電解質紊亂等，同時TCD檢查大腦中動脈平均流速(V.MCA) > 120cm/s，方可確診。於出院前複查CT，觀察有無急性腦積水及腦梗死，並於6個月後隨訪患者有無慢性腦積水。
    1．3  統計學方法  處理所有數據均通過SPSS 10.0 軟件進行統計學處理，均數以x±s表示。
　　2  結果
    患者每日經腰穿排放血性腦脊液量80～122.5ml，平均102.3±0.71ml。連續腰穿時間爲7～10天，共發生症狀性血管痙攣8例，均在治療後5天內緩解。
    臨牀治療結果：痊癒52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例；出現腦梗死2例，無腦積水發生。
　　3  討論
    腦外傷後常有蛛網膜下腔出血，積血多在大腦半球溝裂中，其中位於腦室及腦底池中的積血危害最大。 Fishe:發現腦血管痙攣的發生率及其嚴重程度與蛛網膜腔積血量明顯相關。相關研究表明SAH後腦脊液中血管收縮因子內皮素的升高和血管舒張因子一氧化氮的降低對腦血管痙攣的發生發展有一定的作用［2～4］。
    連續腰穿排放血性腦脊液可使外傷性蛛網膜下腔出血(TSAH)的患者通過腦脊液自然循環的途徑加速蛛網膜下腔內殘血的清除［5］，促進腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。故筆者認爲在外傷性蛛網膜下腔出血後實施連續腰穿將血性腦脊液儘快排出體外，降低腦脊液中致痙攣物質含量，可能會起到防治腦血管痙攣(CVS)的作用，減少腦梗死等發生，另外TSAH後氧合血紅蛋白或膽紅素、膽綠素堵塞蛛網膜顆粒，降低吸收腦脊液的能力，或者堵塞腦室系統狹窄處，早期或晚期發生交通性或非交通性腦積水，急性腦積水在3周內發生，慢性腦積水平均4個月左右發生。所以連續腰穿排放血性腦脊液可有效降低顱腦外傷後腦積水的發生。  腰穿操作相對簡單，持續時間較短，且損傷相對較小，患者容易接受，還具有經鞘內送檢化驗和鞘內給藥治療方便等優點［6］。使得該方法容易在臨牀上推廣應用。但同時該方法也會帶來一些併發症必須引起我們重視，如嚴重顱高壓時排放腦脊液過快會引發枕骨大孔疝、反覆操作引起穿刺局部或顱內感染以及低顱壓等。故於腦損傷嚴重顱內壓增高明顯的病例，有關專家主張［7］：急性期處於高顱壓、高血凝、低血容量狀態，早期補足液體量，應用甘露醇降低顱內壓的同時，先行腦室外引流術，間接引流血性腦脊液2～3天后拔管再行腰穿排放血性腦脊液治療［8］。而單純TSAH的患者可於人院24h內行腰穿治療。同時筆者認爲必須注意：(1)嚴格控制排放腦脊液的速度，一旦患者出現明顯不適或生命體徵變化，應立即停止排放腦脊液並使頭側處於相對偏低體位，避免腦疝發生。（2）恰當控制腦脊液的排放總量，儘可能多排出血性腦脊液的同時應避免低顱壓形成。(3)在每次腰穿過程中，注意嚴格無菌操作，儘可能避免醫源性感染。（4）在行鞘內給藥時藥品選擇，藥量及給藥速度均應嚴格按鞘內給藥要求進行。
    再次說明對於顱腦外傷的治療，還是應採取綜合治療的手段爲主，不能單單依靠腰穿排放腦脊液這樣一些方法。早期必須及時複查頭部CT,動態掌握顱內病情變化，排除具有明顯佔位效應的顱內血腫和較爲廣泛的腦挫裂傷等，以確定是否需要開顱血腫清除和去骨瓣減壓;中晚期需要注意預防和控制各種併發症。即使在治療外傷性蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣時也需要配合應用“三高療法”(升高血壓、擴張血容量和血液稀釋)以及鈣離子拮抗劑等治療手段，同時行腰穿排放腦脊液治療才能儘早得到滿意療效。
【參考文獻】
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