細菌性腦膜炎治療指南1

（發佈時間： 2005-11-25 9:50:00　來自：合理用藥網） 目的
制訂本指南的目的是爲臨牀醫師提供診斷和治療細菌性腦膜炎的建議。細菌性腦膜炎病人在發病的初始階段，一般先在基層醫療單位或急診科接受治療，通常在感染科醫生、神經內科專家、神經外科專家的會診指導下進行。與其它許多感染性疾病相比，細菌性腦膜炎的抗微生物治療的依據不是來源於按照隨機前瞻雙盲設計的臨牀實驗，最早的治療依據多從實驗動物感染模型獲得。經常使用的實驗動物模型是兔子，將其麻醉後置於實驗臺上，小腦延髓池穿刺以便獲得CSF，先取得常規CSF標本，然後注入微生物。CSF標本要進行白細胞計數、生化檢查、CSF抗菌藥物濃度測定。同時研究：腦膜炎對藥物穿透屏障的影響，藥物在膿性CSF中的抗菌效果評價（以殺菌速率表示），藥物在CSF中的藥效學等。通過這些動物實驗得到的結果，臨牀選用對細菌性腦膜炎有效的藥物進行試驗。
在本指南中，我們推薦了細菌性腦膜炎的診斷和治療方法。建議的分類和分級（強烈程度和可靠性）見表1。指南於2004年5月發表。 表1 IDSA-USPHSGS臨牀指南提供建議的分類和分級 定    義 A B C D E 依據的可靠性 Ⅰ
依據來源於1個以上設計嚴謹的隨機對照實驗 依據來源於1個以上經過良好設計的臨牀實驗，但實驗不是按隨機原則設計的；或來源於大樣本或病例對照的分析研究（最好是多中心的）；或來源於多個時間段；或來源於結論明確的無對照實驗 權威專家的觀點；以臨牀經驗爲基礎；描述性研究或論文；專家委員會的報告 初始治療方法
對疑爲急性細菌性腦膜炎的患者，初始處理措施包括對腦膜炎症狀的儘早識別、快速診斷以及及時的抗菌治療和輔助治療。嬰幼兒處理步驟見圖1，成人處理步驟見圖2。 圖1 懷疑細菌性腦膜炎嬰幼兒患者處理步驟 懷疑細菌性腦膜炎 是否存在以下情況：免疫功能受損或受抑制；特定的CNS疾病史1；視盤水腫；或局部神經功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情況 血培養和腰穿STAT3               血培養STAT 地塞米松4 + 經驗抗菌治療5 6      地塞米松4 + 經驗抗菌治療5 │                              ↓
│                     頭部CT檢查結果陰性 CSF結果支持細菌性腦膜炎←——————做腰穿 繼續治療
1.包括與CSF分流、腦積水、創傷等有關的疾病，神經外科術後併發症及各種佔位性病變。
2. Ⅵ或Ⅶ腦神經麻痹不是延遲腰穿的指徵。
3.STAT：立即，應緊急干預。
4.見下面細菌性腦膜炎嬰幼兒患者輔助用地塞米松的推薦用法。
5.見表4。
6. 取得CSF後應立即給予地塞米松和抗菌治療。
圖2 懷疑細菌性腦膜炎成人患者處理步驟 懷疑細菌性腦膜炎 是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情況 血培養和腰穿STAT                血培養STAT 地塞米松2+經驗抗菌治療3 5      地塞米松2+經驗抗菌治療3 │                              ↓
│                     頭部CT檢查結果陰性 CSF結果支持細菌性腦膜炎 ←—————— 做腰穿 CSF革蘭染色陽性 地塞米松2+經驗抗菌治療3      地塞米松2+針對性抗菌治療4 1.見表2。
2.見下面細菌性腦膜炎成人輔助用地塞米松的推薦用法。
3.見表4。
4.見表3。
5. CSF取得後應立即給予地塞米松和抗菌治療。
一旦懷疑是急性細菌性腦膜炎，必須及時採血送細菌培養，同時立即做腰穿，看CSF檢查結果是否支持臨牀診斷。部分病人，懷疑細菌性腦膜炎，但無法立即執行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），醫生考慮其臨牀症狀與中樞神經系統器質性損傷或者引起顱內壓升高的其他原因相關，因此下醫囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會經過較長時間才能確診細菌性腦膜炎並開始適當的治療。這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應先取血做細菌培養並立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病人確實是急性細菌性腦膜炎，延誤治療會使發生後遺症和死亡的可能性增加。經驗抗菌治療可根據患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細菌培養和革蘭氏染色結果陽性率降低，但是治療前的血培養和CSF結果（如升高的白細胞數，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將爲診斷細菌性腦膜炎提供依據。當CSF檢查進行後，如果CSF革蘭染色爲陽性，那麼成年患者即可開始針對性抗感染治療。1月齡以上的細菌性腦膜炎患兒，在等待檢驗結果期間，可經驗給予萬古黴素聯合頭孢曲松或頭孢噻肟；因爲CSF革蘭染色的結果有賴於看塗片的實驗員的專業經驗，有些專家也將這一方案用於成年細菌性腦膜炎患者的經驗治療。CSF革蘭染色結果陽性時可能需修改方案，在這2種藥物基礎上聯合其它藥物，例如，CSF塗片發現革蘭陰性桿菌時可聯合氨苄西林。如果革蘭染色結果是陰性的，則根據患者的年齡和易感因素選擇給予經驗抗菌治療。 對懷疑有細菌性腦膜炎的患者，哪些應先做頭部CT檢查再做腰穿？ 顱內壓升高的病人，腰穿的併發症從輕度不適到發生有生命危險的腦疝有很多種。腰穿術後，因爲移走了部分CSF，腰部CSF壓力一般都會有輕微、短暫的下降。有顱內佔位性病變的患者，顱內壓由上而下呈梯度降低，腰穿可使壓力差加劇並可突然引發腦疝。這種併發症的發生率還不清楚。過去的一項研究調查了129例顱內壓升高患者腰穿後的結果，在腰穿後48h，1.2%視盤水腫患者發生不良反應，12%無視盤水腫患者發生不良反應。把這些數據與一項418例視盤水腫患者的回顧分析研究結合起來，作者認爲，腰穿後實際嚴重併發症的發生率遠低於1.2%。另2個研究指出腦疝的發生率>1%。另外，一項302例嬰幼兒細菌性腦膜炎的研究發現，腰穿後8h內腦疝的發生率爲6%。
最近一項301例成人細菌性腦膜炎患者的研究中，與頭部CT檢查結果異常相關的基本特徵包括：年齡≥60歲，有中樞神經疾病史（如器質性病變、中風和局部感染等），免疫低下狀態（如HIV感染或AIDS、免疫抑制劑治療或移植等），發病前1周內發生過癲癇，某種特定的中樞神經系統症狀（如意識不正常、不能連續正確回答2個問題或不能連續準確完成2個指令、凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱、語言不清）。235例病人做了CT檢查，96例沒有以上基本特徵，其中93例CT檢查結果正常，陰性預測值爲97%。另3例病人，僅1例CT發現輕微器質病變，這3例均接受了腰穿，沒有發生腦疝。這一調查結果還需在懷疑腦膜炎的不同人羣中被證實。在這一調查結果基礎上，成年患者若具有上述基本特徵應當先做CT檢查再做腰穿（表2，B-Ⅱ）。另外，一些權威認爲，那些有短暫的、陣攣性癲癇發作的病人，應在發作結束30分鐘後再做腰穿，癲癇持續時間較長的患者則不能做腰穿，因爲癲癇可能與短暫的顱內壓升高有關。上述情況不適用於兒童，因細菌性腦膜炎患兒在入院前發生癲癇者將近30%。
表2    懷疑細菌性腦膜炎的成年患者哪些應先做CT檢查再做腰穿 免疫低下 中樞神經系統疾病史 新近癲癇發作
1周內有發作，某些權威認爲癲癇持續時間較長不能做腰穿，或癲癇發作後30分鐘再做腰穿 提示存在顱內壓升高 包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等
哪些特定的CSF診斷試驗可用於確定細菌性腦膜炎致病菌？ 細菌性腦膜炎的診斷依賴於腰穿後CSF的各項檢查。開放的顱內壓一般在200~500mm水柱之間，患急性細菌性腦膜炎的新生兒、嬰幼兒和兒童則略低一些。CSF渾濁，與其含有WBC、RBC、細菌及（或）蛋白質相關。未經治療的細菌性腦膜炎患者，WBC計數升高，一般在1000~5000個/mm3範圍內，有時這個範圍可能更廣（低於100或高於10000個/mm3）。細菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒細胞爲主，佔80%~95%之間，急性細菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細胞爲主（淋巴細胞或單核細胞>50%）。大約50%~60%的病人CSF中糖濃度<40mg/dl；年齡>2個月患兒，其CSF糖濃度與血糖濃度之比≤0.4，診斷細菌性腦膜炎的敏感性爲80%，診斷特異性爲98%。因爲新生兒期CSF糖濃度與血糖濃度比值較高，因此在這組人羣中比率≤0.6時定爲異常。幾乎所有細菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的。未給予抗菌治療的患者其CSF細菌培養結果陽性率爲70%~85%，培養鑑定致病菌常需48小時。因此，可以考慮其它快速診斷致病菌的檢測方法。 革蘭氏染色    CSF革蘭氏染色是一種快速、準確鑑別致病菌的方法。社區獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率爲60%~90%，特異性爲≥97%。細菌革蘭氏染色的檢出與CSF中細菌濃度有關，當濃度≤103菌落形成單元（CFU）/ml時革蘭氏染色陽性率爲25%，當濃度爲103~105CFU/ml時革蘭氏染色陽性率爲60%，當濃度≥105CFU/ml時革蘭氏染色陽性率爲97%。通過細菌離心技術，革蘭氏染色細菌發現率可增高近百倍。革蘭氏染色細菌的檢出率還與致病菌種屬有關：肺炎鏈球菌陽性率90%，流感嗜血桿菌陽性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽性率75%，革蘭陰性桿菌陽性率50%，單核細菌增多性李斯德菌陽性率約爲1/3。有時CSF革蘭氏染色出現假陽性結果，原因可能是檢驗技師判斷錯誤、試劑污染或腰穿時使用了咬合針（裏面有被細菌污染的皮膚碎屑）。但總體來講，這種方法用於診斷細菌性腦膜炎時快速、價格不貴且有很高的特異性。然而，對已經使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。我們推薦，懷疑患者是細菌性腦膜炎時均做CSF革蘭氏染色（A-Ⅲ）。
略去1頁。
區分細菌或病毒感染的實驗室檢查？
一些病人，其CSF生化結果提示細菌性腦膜炎，但其CSF革蘭氏染色和細菌培養均爲陰性，沒有其它實驗能確定細菌性腦膜炎的診斷。如果將各種實驗結果綜合分析，有助於判斷細菌性腦膜炎還是病毒性腦膜炎。在一項422例急性細菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎分析研究中，當CSF糖濃度＜34mg/dl，與血糖之比＜0.23，CSF蛋白濃度＞220mg/dl，白細胞計數＞2000個/mm3或中性粒細胞＞1180個/mm3時，細菌性腦膜炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。另一項成人細菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎的回顧性研究證實了這一結果，但其臨牀實用性有待更多的依據。這些標準不能作爲決定腦膜炎患者是否給予抗菌治療的依據，還需進行其它對診斷有幫助的實驗檢查。