腦梗塞的治療

      一、腦梗塞治療不容忽視的問題：
      1.手術意識：（只要CT顯示中線移位，不論有無意識障礙均應急請神經外科會診。）外科干預，包括腦脊液引流可用於治療腦積水引起的顱內壓增高。推薦對大面積小腦梗死導致腦幹受壓和腦積水的患者進行手術減壓和切除術。對於大面積大腦半球梗死患者，外科減壓和切除術可挽救生命，但存活者會遺留嚴重的神經功能缺損。 
      2.輸液途徑：每日在患肢靜脈輸液十幾個小時，將來恢復運動功能很困難，提倡鎖骨下靜脈穿刺輸液，反對在患肢上長斯輸液，這樣可以早期對患肢進行主動或被動的功能鍛鍊，並能防止下肢靜脈血栓形成。原則上禁止從下肢，特別是患側下肢輸入任何對血管有刺激性的液體。
       3.鎮靜鎮痛：少數患者由於頭痛或某部位疼痛而致躁動不安，應當及時有效地鎮靜止痛，避免增加腦水腫。
       4.葡萄糖：中國指南中建議急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在 8.3 mmol/L 以下，血糖的問題，有人比較了1000例腦梗死患者療效干擾因素後發現，可以人爲改變但卻常被忽視的首要因素就是高血糖。高滲葡萄糖加重局部缺血區域糖的無氧酵解，產生過多的乳酸，從而加重局部腦損害的事實已爲大家所接受，人們不再使用50%葡萄糖脫水。腦梗死急性期1周內最好不輸入任何葡萄糖溶液，即使5%的葡萄糖在輸入時限內也可造成一過性的高血糖，對腦梗死的修復不利。營養問題可由口入或鼻飼供給。
      5. 調位調壓：血壓較高時，應略擡高頭部10°—30°，如果血壓偏低，應使頭部與肩在同一水平；血壓持續下降至收縮壓不足90mmHg時，甚至可以採取頭低腳高位。急性期血壓維持在180-185/100-106mmHg左右爲宜。臨牀上測量血壓有時操作不規範或監測儀器質量有問題以至血壓測量不準確，這些細節有必要引起臨牀醫生的重視。
      6.頭部降溫：不論有無發熱，在急性期使用冰袋、冰帽等措施降低頭部的溫度，對挽救半暗帶頗有益處，如果腦梗死患者伴有發熱，對腦細胞的損害則更大，更應及時早降溫。
      7.氣管切開：重症患者的呼吸道通暢至關重要，氧分壓、二氧化碳分壓的改變會直接影響腦代謝及內環境。如果吸氧不足以解決問題，應及早行氣管切開，不要猶豫，避免失去搶救良機。
      8.肢體康復：早期使用針刺治療及早期進行患肢鍛鍊能明顯減輕致殘程度。臨牀上在患肢連續輸液幾十日而不活動以致完全致殘的教訓並非少見。
      二、調整血壓：許多專家認爲，一般腦梗塞急性期患者，禁忌用降壓藥。除非血壓很高並可能損害心臟功能，如收縮壓（SBP）>220mmHg,舒張壓（DBP）>120mmHg時，建議謹慎採用容易控制藥量的降壓方法，如嚴密監測血壓下靜脈滴注硝酸甘油，一旦血壓下降，即減緩滴速，使血壓維持在180-185/100-105mmHg左右爲宜。尤其注意腦梗塞急性期儘量不用舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降壓，以免降壓過速加重腦缺血。急性缺血性腦血管病患者很少有低血壓。血容量減少是最常見的原因，應及時輸液，同時避免過度脫水。腦梗塞急性期最好選用注射降壓藥物劑，如拉貝洛爾等，不要輕易給口服降壓藥物。也有人主張可以用硝普鈉或硝酸甘油之類的藥物，但一定要監測血壓，甚至在ICU監護下進行降壓治療。一些特殊情況必須降壓，如同時發生心肌梗死、高血壓腦病、眼底出血、夾層動脈瘤、溶栓治療等等。        中國指南   建議多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中後儘早（最好 48 小時內）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應在溶栓 24 小時後使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的複合製劑。推薦劑量阿司匹林 150 ～ 300mg/d ， 4 周後改爲預防劑量。 
        日本指南 推薦奧扎格雷鈉 160mg/ 日滴注給藥，作爲急性期（發病 5 日以內）腦血栓病（除心源性腦梗塞外的其它腦梗塞）患者的治療方法。推薦阿司匹林口服 160~300mg/ 日，作爲腦梗塞發病早期（ 48 小時以內）患者的治療方法。
        美國指南 對於大多數患者，阿司匹林應在卒中發病後 24～48 h 內應用。不推薦在溶栓治療 24 h 內應用阿司匹林作爲輔助治療。阿司匹林不應用作其他早期治療，特別是靜脈 rtPA 治療的替代方法來治療急性缺血性卒中。對於其他抗血小板凝聚藥的緊急應用，還無法作出推薦 。
      四、脫水劑：儘管有這樣或那樣的批評意見，但從脫水效果和價格兩方面考慮，仍然首推甘露醇。經濟條件允許者，應交替使用人血白蛋白，可通過提高膠體滲透壓而有助於減輕腦水腫。美國邁阿密醫學院腦血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究發現，中等或大劑量的人血清白蛋白對急性缺血性卒中有顯著的神經保護作用，尤其是對大腦皮層神經細胞的保護作用是肯定的。甘油果糖的脫水效果不理想，可作爲不能進食患者的輔助脫水劑，有助於供能。配合中藥有助於脫水，且對電解質紊亂影響較小，如淡滲得溼類草藥。推薦在因顱內壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合徵的患者中採用滲透療法 。沒有確切的根據證明甘露醇和對腦血管病急性期有效。  
      五、他汀類藥物：專家建議：卒中急性期應儘早開始他汀治療！中國專家建議及ASA2008指南均建議採用基於危險分層的他汀干預措施實現卒中的二級預防。中國專家建議將動脈-動脈栓塞證據或具有動脈粥樣硬化易損斑塊證據列爲極高危-1型，不考慮LDL-C水平，均應立即啓動強化他汀治療。合併糖尿病、冠心病、代謝綜合症、不能戒菸中任一情況者列爲極高危-Ⅱ型，啓動強化他汀治療的LDL-C值爲>2.1mmol/L，LDL-C目標值爲<2.1mmol/L。其它卒中或TIA患者爲高危患者，啓動標準他汀治療的LDL-C值爲>2.6mmol/L，LDL-C目標值爲<2.6mmol/L。有關急性腦梗死究竟應該使用多大劑量的他汀類藥物，目前尚缺乏充足的臨牀證據。但基於冠心病和急性腦梗死的小型臨牀研究，一般認爲推薦採用強化他汀方案。從卒中二級預防的角度，動脈粥樣硬化易損斑塊/動脈-動脈栓塞患者均應接受強化他汀治療。因此，如果能進一步明確發病機制無疑有助於在獲得危險分層臨牀資料前選擇他汀治療方案。       （一）.靜脈溶栓 ：重組組織型纖溶酶原激活物（ rtPA ） 
         在具備下述條件（表 1 ）的情況下， rtPA 是急性期腦梗塞的一種有效的治療方法。但是，當上述條件不符合時，可能會預後不良。 rtPA 治療與有症狀顱內出血有關，有時可能是致死性的 (I 級 ) 。 rtPA 治療後顱內出血的處理仍然是個問題。預防出血併發症的最好辦法是對患者進行嚴格選擇和給予謹慎的輔助治療。對患者進行密切觀察和監護以及早期高血壓的管理也至關重要。抗凝藥和抗血小板藥應在 rtPA 治療 24 h 後才應用。靜脈 rtPA 治療是目前惟一被 FDA 批准的治療急性缺血性卒中的方法。 這種療法在日本還處在臨牀試驗階級。 
表1. 缺血性卒中者   rtPA治療的選擇標準 ： ★神經體徵不能自然恢復  患者慎用 ★神經功能重度缺損的
★排除 SAH 
★症狀出現 3 h 內進行治療 
★最近 3 個月無頭部創傷和卒中病史 
★最近 3 個月無心肌梗死 
★最近 21d 無胃腸道或泌尿道出血 
★最近 14d 無重大手術 
★最近 7d 無不可壓迫部位的動脈穿刺  ★血壓不高（收縮壓 <185 mmHg ，舒張壓 <110 mmHg ）  ★未口服抗凝藥，如口服抗凝藥 INR 應≤ 1.5 
★最近 48 h 內如正進行肝素治療， aPTT 應在正常範圍 
★血小板計數≥ 100×109/L 血糖濃度≥ 50 mg/dl(2.7 mmol/L)  ★CT 排除多個腦葉梗死 ( 低密度範圍 >1/3 大腦半球 )        （二）.及時準確靜脈使用降纖藥也可達到較好治療效果。有報道對發病24小時內腦梗死患者使用降纖酶仍取得較好效果。有可能降纖藥的治療時間窗比溶栓藥更寬，應用範圍更廣。個別患者72小時內纖溶酶原過高，爲預防再次梗死，仍可酌情使用。       七、腦代謝藥與神經保護劑：經過臨牀觀察，有人認爲，腦梗死急性期1周內以不用腦代謝藥爲宜，此期治療如果降低腦代謝更有利於日後的康復，不宜在急性期增強腦代謝，否則欲速則不達。       九、癲癇
       中國指南 對於有癇性發作危險性的腦卒中患者不推薦使用預防性抗癇治療。對於腦卒中急性期的癇性發作可用抗痙治療，孤立出現的一次癇性發作或急性期的癇性發作控制後，可以不繼續長期服用抗痙藥；若出現癲癇持續狀態，可按癲癇持續狀態的治療原則進行處置；腦卒中發生 2 ～ 3 個月後再次發生癇性發作則應按癲癇的常規治療方法進行長期藥物治療。 
          日本指南 認爲癲癇是與急性期死亡有關的獨立危險因素，有頂枕葉皮質大面積出血性梗塞的高齡患者，也可以預防性治療數日。腦卒中14 天以後發生的癲癇，反覆發作的可能性高，將來有可能成爲症狀性癲癇，推薦持續治療。        十、進展性腦卒中的處理
Caplan認爲解決辦法主要是增加腦血流。也已證明,其他的解決辦法,如改變凝血狀態(使用肝素或抗血小板藥)和使用神經保護藥是並無益處,認爲在血流不足的情況下不會有明顯效果。血流的改善可通過兩大途徑實現,即開放動脈或通過全身治療的策略來增加側支循環血流。開放動脈可以通過機械方法，如手術和血管成形術和(或)血管內支架置入術，或溶栓實現。然而,許多動脈不能開放或由於閉塞時間過長以至重新開放而導致再灌注出血和水腫等併發症的高發生率。越來越多的證據表明,通過處理全身循環增加腦血流可能有治療價值,能夠限制腦缺血的發展。研究證明,用藥物升高血壓，輸注白蛋白增加擴充實驗動物和人的血容量，可限制腦梗死體積。研究表明，對進展性腔隙性梗死患者唯一有效的治療方法是增加腦血流。在一項對連續10例腔隙性梗死患者的小型初步研究中發現，降低患者血壓常會導致病情惡化。此外,通過靜脈內輸注擴充血容量的藥物增加血流量對改善病情惡化是有效的，可使所有患者病情改善。但遺憾的是,尚未在對照試驗中對這種治療方法進行過評價,首要的和最重要的目標應是使缺血區獲取更多血流。儘管抗凝藥、抗血板藥和神經保護藥都可能有用,但如灌注持續不足,它們的作用就可能很有限。