傳統後路手術治療腰椎間盤突出症

時間: 2012-05-20

  傳統的後路手術要經過切開皮膚,剝離骶棘肌,牽開暴露椎板咬除部分或全椎板,切除黃韌帶,摘除髓核,椎管內外徹底止血等步驟,該手術暴露視野充分,直接操作摘除髓核,神經根減壓充分,術後效果是肯定的。但椎板切除後,部分病人在椎板缺損區形成大量纖維瘢痕組織,或形成不規則新生骨,與硬脊膜或神經根粘連[1],造成繼發性椎管狹窄,壓迫硬膜囊或神經根,使術後症狀復發。許多學者在椎板切除術後再次手術時發現,原手術部位均有瘢痕形成,並且與硬脊膜粘連,壓迫硬膜囊及神經根,認爲椎板術後療效欠佳的重要原因不僅是腰椎不穩,更重要的是硬脊膜瘢痕及異位骨化的形成[2,3],也給再次手術帶來困難和危險。如何防止椎板切除術後硬脊膜、神經根周圍粘連仍是目前骨科領域有待解決的難題之一。多年來許多學者爲此做了不懈的努力,進行了大量的動物、臨牀研究,取得了積極的進展[4,5],採用硬膜外覆蓋物防止術後纖維瘢痕粘連對硬膜囊的壓迫,起支架作用,但理想的硬脊膜外覆蓋材料必須具有無局部及全身的毒副作用;有良好的生物相容性和生物惰性,無誘導瘢痕形成作用;具有良好的物理性能,對少量形成的纖維組織起支架作用,並且能按預定時間降解吸收,目前應用各種材料尚處於實驗階段,其臨牀實際應用效果尚待進一步研究證實。
  全椎板或大部分椎板切除加椎間盤髓核摘除,大量切除後部結構,勢必影響腰椎穩定性,可能導致術後腰痛、腰椎滑脫[6],根據生物力學實驗研究,腰椎後部結構切除的量越多,腰椎不穩定性的影響越嚴重,而小關節全部咬除比部分咬除對腰椎穩定性的影響更大。“開窗”式椎間盤髓核摘除術是以前較常見的手術方法,其特點是咬除上下少許椎板、切除黃韌帶,摘除突出的椎間盤,此法對骨質損傷少,對脊柱穩定性影響不大,有利於術後功能恢復,不足之處是暴露範圍較少。用顯微外科技術摘除腰椎間盤手術,國內外已有較多報道[7],此種手術的優點是皮膚切口短,軟組織損傷少,脊柱穩定性好、恢復快,但存在着顯露不充分、視野有限和椎間盤摘除不徹底等問題,應用較爲侷限。隨着時間推移,對腰椎結構的完整性和穩定性日益重視,運用新技術儘可能縮小手術範圍,以減少創傷和生理干擾。
  2 微損傷治療腰椎間盤突出症
  腰椎間盤突出症的手術治療效果關鍵是如何手術徹底、減少創傷、保持脊柱穩定性的問題。傳統後路開放手術需經後路椎板切除,摘除髓核,術後部分病例出現神經根粘連、腰椎不穩定,導致腰腿痛不能緩解或遠期再次出現腰腿痛。故近年來開展了經皮穿刺抽吸或經內窺鏡下椎間盤摘除術及化學、激光治療椎間盤突出症,有大量的實驗和臨牀研究。
  2.1 經皮椎間盤摘除術
  經皮椎間盤摘除術治療機制是將部分髓核切割、吸出、降低椎間盤內壓力,從而減輕對神經根壓迫、刺激。自Hijikata (1975)首次報道用經皮穿刺髓核摘除術治療腰椎間盤突出症取得滿意效果後,國內、外許多學者採用此項技術。Hoogland[9]報道有效率達90%, Onik[10]治療的患者有效率達90%以上,國內學者報道爲89.6%~98%[11~13]。但均認爲適應證較爲侷限,只能是單純性和急性腰椎間盤突出症。若椎間盤突出合併腰椎管狹窄或神經根管狹窄症難以開展,否則將影響療效。經皮穿刺抽吸髓核切吸術創傷小、患者恢復較快,但也有學者並不支持該手術方法。經皮穿刺髓核切吸其手術設計思想爲經皮穿刺入路達到節段椎間盤中心髓核部位,但臨牀結果顯示大多數突出椎間盤並無明顯回縮,因此部分病人臨牀症狀改善不明顯[14,15]。
  2.2 經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術
  20世紀80年代以來,內窺鏡技術設備的發展及高精度、高效手術器械的應用,帶來了外科無創手術技術的革命性進步。通過內窺鏡直視下進行椎間盤摘除術是內窺鏡技術拓寬的新領域。80年代後期至90年代,經腹腔鏡前路椎間盤切除及側後方穿刺經椎間神經孔內窺鏡直視下椎間盤摘除術均成功應用於臨牀[16~18]。Kambin(1989)報道用此方法治療100例,有效率達93.5%。國內田世傑等報道45例近期優良率爲86%。內窺鏡下椎間盤摘除術與經皮穿刺髓核切吸術均採用經皮穿刺入路,但前者是在內窺鏡觀察下直接達到病變三角區[17]。做到了在一個內窺鏡視野(2.0cm2)移動觀察下,可以清晰地辨認出神經管內工作三角區的各解剖結構,如神經根周圍的脂肪組織,出口根、行走根等神經結構,以及纖維環和突出的椎間盤組織等。經移動內窺鏡變換觀察視野,辨清局部解剖結構及方位後,定位於纖維環及突出的椎間盤組織,直視下直接切出並可觀察神經根減壓情況,從而判定何時結束手術[16]。經皮內窺鏡腰椎間盤摘除這套儀器的特點是帶有監視系統,自動化程度較高。具有仍然保持椎間隙高度,有利於維持脊柱穩定,效果肯定等優點。但是該項手術設備器械較昂貴,內窺鏡下手術技巧掌握困難,需經過嚴格訓練,不易普及,目前在我國廣泛開展還受一定條件限制。

中醫腰椎間盤突出治療:

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評論
第1樓 熱心網友 2013-12-28
非手術治療也稱保守治療,常用的方法有:中藥直接外敷祛、各種中、西藥物治療、牽引治療、推拿手法治療、物理治療、鍼灸治療、中藥外敷薰洗,甚至單純的臥牀休息也是一種傳統而有效的治療方法。 手術治療腰椎間盤突出症的方法經長期發展已經較爲成熟,腰間盤突出治療方法手術療法則包括融合術、減壓術、後路手術等.副作用就是手術畢竟有一定風險而且費用較高,手術後也存在復發的可能因素。此外,還有介於手術和非手術之間的介入治療,如經皮髓核抽吸術,膠元酶溶解術,椎間盤激光溶核術等副作用也是有一定風險且治療費用也相對較多。 總之,醫生和患者應根據具體的病理變化和症狀表現以及經濟條件,選用適當的治療方法。 保守治療多采用盡量...