腰椎間盤突出症的微創手術治療
侯會文 張紹傑 雷志禮
腰椎間盤突出症是導致腰腿痛的最常見原因,大部分患者可經非手術治療痊癒,但仍有10 %～20 %的患者非手術治療無效。常規手術成功率較高,但損傷大、出血多、脊柱穩定性受破壞、臥牀和術後恢復時間較長,以及神經粘連或硬膜外腔的粘連而導致術後再次出現腰腿痛等,使部分患者懼怕手術。隨着醫學水平的提高和工業技術的進步,越來越多的微創治療方法應運而生,現對腰椎間盤突出症的微創手術治療進行簡要綜述。
1 椎間盤化學溶解術
1. 1 木瓜凝乳蛋白酶溶核術 1959 年,Hirsch 首先發現木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病變的髓核組織。1964 年,Smith 首先報道經皮後外側入路椎間盤穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶,開創微創手術治療腰椎間盤突出症的先河。其作用原理是木瓜凝乳蛋白酶溶解髓核組織後,水分釋放,最終萎縮,椎間盤內壓力降低,神經根及硬膜囊的壓迫得以解除而達到治療目的。但木瓜凝乳蛋白酶對椎間盤膠原的特異性較低,容易使其周圍組織產生化學反應等一系列不良反應,目前已很少應用。
1. 2 膠原酶溶盤術 1968 年,Sussman 等首先應用膠原酶進行椎間盤組織體外分解試驗,1981 年成功用於29 例患者。隨後膠原酶溶盤術得以廣泛應用。膠原酶是一種膠原蛋白水解酶,能在生理酸鹼度和正常溫度下分解膠原纖維,在溶解髓核與纖維環的同時不損傷臨近結構,不損傷細胞膜和神經細胞,不破壞其他蛋白質,其過敏反應發生率較木瓜凝乳蛋白酶爲低。國外多采用盤內注射法,國內有盤內注射、突出物內和突出物周圍注射法。Kim等報道3 000 例經過14年的隨訪,優良率爲85 % ,且腿痛緩解明顯優於腰背痛,尤其遠期效果突出。一般認爲盤內注射主要應用於相對年輕、腰椎間盤單純膨出或突出而纖維環尚完整,且與臨牀神經根刺激症狀、體徵相符合的病例。國內行突出物周圍或突出物內注射,使適應證加寬。除一般手術禁忌證外,對於髓核遊離或明顯鈣化以及合併非椎間盤源性椎管狹窄、側隱窩狹窄的病例不適用。
1. 3 臭氧溶核術 1998 年,Muto首次報道氧和臭氧混和氣體間盤注射術治療腰椎間盤突出症,有效率爲76 %。國內首先由南方醫院於2000 年開展此項技術,2005 年何曉峯等報道有效率爲80. 2 %。臭氧是強氧化劑,它能通過破壞髓核基質中的蛋白多糖導致髓核失水萎縮,解除突出髓覈對神經根的壓迫。同時臭氧還能破壞髓核細胞,引起髓核內蛋白多糖生產和分泌減少。實驗還證實臭氧可促進炎症過程消散,而且臭氧本身有消毒作用,使術後感染機會大爲減少。臭氧溶核術是目前最安全的介入治療技術,人類應用臭氧多年以來尚未發現致殘和死亡報道。臭氧溶核術國外多采用盤內注射法,國內有盤內注射、突出物內和突出物周圍注射法。適應證與膠原酶溶盤術相似,禁忌證與其也相似,此外臭氧可損傷肺泡上皮細胞,因此嚴格禁止直接吸入肺內;臭氧尚有激活體內新陳代謝的作用,甲狀腺機能亢進患者因此被列爲臭氧治療的禁忌;葡萄糖- 6 - 磷酸脫氫酶缺乏症即蠶豆病也被列入禁忌, 因爲該病患者的紅細胞缺乏抗氧化保護系統,與臭氧接觸會導致紅血球大量破壞。
2 椎間盤髓核切除術
2. 1 經皮椎間盤髓核切除術 1975 年,Hiji - kata首次行經皮椎間盤髓核切除術,開闢了一條腰椎間盤突出症治療的新途徑。1985 年,Onik 等發明並與Surgical Dynamics 公司共同研發一種集切割、沖洗和抽吸爲一體的氣動式自動摘除器,將經皮腰椎間盤切除術改進爲自動經皮腰椎間盤切吸術,Onik 等報道有效率達90 %以上。其原理是切割、吸出部分髓核,降低椎間盤內壓力,從而減輕對神經根及椎間盤痛覺感受器的刺激。經皮腰椎間盤切除術具有創傷小、恢復快、不干擾椎管內結構、不影響脊柱穩定性、併發症少、操作簡單等優點。但手術是在X線透視下並非直視下進行,術中無法切除突出的椎間盤組織,難以徹底減壓,因而其適應證較侷限,限於單純性和急性椎間盤突出症。
2. 2 關節鏡下椎間盤切除術 1982 年,Schrei - ber 等最早使用改良的關節鏡稱爲椎間盤鏡經皮摘除髓核,可以更準確有效地摘除髓核,減少盲目性。20 世紀80 年代末,其他學者也將關節鏡引入了這一領域。國內田世傑等1997 年報道優良率爲82. 2 %。關節鏡下椎間盤切除術與經皮椎間盤髓核切除術均採用經皮穿刺入路,但前者是在內窺鏡觀察下直接到達病變三角區。在內窺鏡視野移動觀察下,可以清晰顯示神經根管內工作三角區的局部解剖結構,直視下直接切除突出的髓核組織並可以觀察神經根減壓情況,減少了神經根損傷的機會。該術式具有創傷小、恢復快、療效肯定,不影響椎間隙高度,有利於維持脊柱穩定性等優點。但是該項手術設備器械較昂貴,內窺鏡下手術技巧掌握困難,需經嚴格訓練,不易普及。