2 MED操作步驟及其適應證與併發症
MED下腰椎間盤髓核摘除術操作簡便, 患者經持續硬膜外麻醉後俯臥於弓形架上, 腹部懸空, 利用C型臂X線機定位, 確定病變節段, 常規消毒、鋪無菌巾後取後正中線旁1.5cm縱行切開皮膚約1.6 cm, 切開腰背筋膜, 小心分離棘肌並電凝止血, 將定位針至於病變節段上下椎板間, 沿定位針由小至大順序插入擴張管抵達椎板, 拔出定位針插入通道管,取出擴張管。用氣動臂或手動臂連接通道管, 將內窺鏡系統插入通道管, 調節焦距至術野清晰, 辨別上下方位。用髓核鉗咬除椎板上和椎板間軟組織, 如有出血則用雙極電凝止血。用椎板咬骨鉗咬除椎板緣和部分關節突。用彎形刮匙打開黃韌帶, 顯露出硬膜和神經根。牽開、保護硬脊膜和神經根,顯露出突出椎間盤, 切開纖維環, 用髓核鉗摘除髓核, 神經根有粘連予以鬆解, 直到減壓鬆解充分爲止。沿神經根探查根管, 如根管狹窄即咬除側隱窩增生的黃韌帶及骨質, 直至神經根卡壓解除。將操作導管傾向對側, 咬除部分椎板和黃韌帶, 保護硬膜, 便可看到對側的神經根。術畢, 拔出通道管, 置引流條, 切口縫合1～2針即可。
在MED技術應用早期, 有人認爲該技術難度大, 對醫生的操作技術要求很高, 併發症高於傳統手術。因此選擇適應證非常嚴格, 包括單側下肢持續性放射痛、麻木或無力; 神經根受壓定位明確; 客觀影像學資料(CT, MRI) 證實爲單間隙單側椎間盤突出, 正規保守治療6 周無效等等。現在,隨着術者手術熟練程度的增加以及手術器械的改進, 其手術指徵及適應證已越來越寬。周躍等〔2〕應用MED技術採取經橫突間入路對9例極外側型腰椎間盤突出患者進行腰椎間盤髓核切除、神經根減壓鬆解術, 採用Nakai分級, 術後優良率達89%。對於術後復發患者, 因其正常組織結構己破壞, 加之硬膜外瘢痕增生粘連, 對於再次手術來說難度很大, 因此,在很長一段時間裏腰椎間盤突出術後復發被認爲是MED手術的禁忌證。然而, 隨着微創技術的發展以及操作者的熟練度增加, 現已能在MED下進行很好的二次手術。LeH等〔3〕報道其對應用MED術爲10名開放式腰椎間盤髓核摘除術後復發患者行再次手術, 術後均取得良好效果。Ahn等〔4〕應用MED技術對43例開放手術術後再次椎間盤突出的患者進行椎間盤摘除及神經根鬆解, 術後症狀緩解率達95.3% , 同時, 他還指出, 應用微創方法, 手術局部視野更加清楚, 操作精細,與行開放手術相比, 在處理粘連組織時有更好的效果。
臨牀應用MED技術後有着很低的併發症發生率, 最多見的爲硬脊膜撕裂及神經根損傷, 其次爲出血、血腫形成等。但其發生率將隨術者熟練程度的增加而降低。術者首先應具有豐富的開放手術經驗, 因鏡下操作不夠熟練、缺乏技巧,出現併發症而無法解決時, 則需轉爲開放手術。然而, 轉開放手術並不能認爲是該技術的不足, 而將會是一種更加安全的選擇。
3 MED系統與傳統開放手術臨牀比較
MED技術本質上與開放手術相同, 鏡下可完成黃韌帶、椎板及關節突部分切除, 神經根管擴大, 神經根周圍粘連鬆解, 椎間盤摘除等操作, 是開放手術的微創化及內鏡化。在MED最初應用於臨牀時, 吸引了衆多臨牀醫生及患者的注意,然而, 在實踐中發現MED與其他手術方式同樣擁有學習曲線。Nowitzke等〔5〕針對MED下治療腰椎間盤突出症進行研究發現, 其有着非常陡俏的學習曲線, 其手術時間隨手術例數的增加而縮短, 較嚴重的併發症及轉換爲開放手術的病例均在開始的前10例, 並且在達到30例左右時其手術時間將趨於平穩。
成功的完成一臺微創脊柱手術, 不僅對手術儀器有着很高的要求, 還要求術者有很高的觸覺敏感度, 空間辨別能力以及靈敏的操作技巧等。能夠熟練的行開放手術者並不等於可以很熟練地進行微創手術, 作爲一名微創外科醫生, 操作前的專項訓練是必須的, 首先須熟練掌握手術局部解剖以及開放手術步驟, 掌握手術定位、儀器安裝及使用方法, 同時還需提前在屍體、動物上操作訓練等。然而, 一旦掌握該項技術, 便可大大減少併發症、術後疼痛不適等, 使患者在相對於實行傳統開放手術用更短的時間恢復正常生活。