腰椎間盤突出症的鑑別診斷

時間: 2012-08-11

3 腫瘤及瘤樣病變

腫瘤及瘤樣病變被誤診爲腰椎間盤突出症者屢有報導,發病率僅次於盆腔出口綜合徵。作者所遇34例誤診爲腰椎間盤突出症的病例中有7例。其中除2例確難鑑別診斷外,其餘5例均爲慢性進行性加重的病史特徵,應考慮到腫瘤的可能性。椎管內腫瘤以神經根性痛爲首發症狀者多達57.5%,而根性痛多由神經鞘瘤所引起,胸腰以下的根性病可表現爲腰痛或腰腿痛,當單一神經根受累時可與腰椎間盤突出症的臨牀表現極相似,因此臨牀鑑別相當困難。本組5例經詳細詢問病史,均呈典型的慢性漸進性起病,表現爲長傳導束障礙,足部發麻、走長路時下肢無力或間歇性破行。然而腫瘤爲持續的進行性生長,其症狀呈進行性加重,不因休息而緩解。足部麻木亦由下而上發展至腿部,甚至對側下肢,最終可導致馬尾神經功能障礙。臨牀檢查,多無脊柱畸形,壓痛也不明顯,直腿擡高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不侷限於單一神經根支配區。一例在第一次術前曾作了脊髓造影,但造影劑只充盈達到一下緣,發現L4~L5有充盈缺損,即按腰椎間盤突出症進行了手術。表明術前未想到腫瘤的可能性,2.5年後再作脊髓造影時,在L2下緣即見杯口狀充盈缺損。手術切除一 2 X 2 X 7cm腫瘤。一例在作 CT時只作了 3個節段椎間盤。術前也未作X線平片照相。另2例若仔細觀察X線側位片均可見骨結構破壞,CT矢狀面亦可看出,均未予重視,以致牽引推拿而症狀加重。CT斷層只作了椎間隙未作椎體。致使此2例誤診誤治長達1年餘,應引以爲戒。

4 脊髓血管畸形

脊髓血管畸形誤診爲腰椎間盤突出症的亦有報導,其中最常見的爲硬脊膜動靜脈瘻,由於血管的異常可使脊髓局部缺血變性或受壓,因而影響脊髓各種機能,可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨牀可表現爲肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎間盤突出以放射痛爲主要症狀,肌力一般變化小,行走障礙因疼痛而非無力,明顯的肌肉萎縮極少,踝陣攣及足下垂內翻更不會見到。硬脊膜動靜脈屢尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退,並多數有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出症病人痛覺減退一般侷限在足背及小腿,範圍小,程度輕。腰椎間盤突出症除馬尾受壓者外,括約肌障礙少見。此類病人應重視神經系統的物理檢查,作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷,確定病變部位及範圍,對治療具有指導意義。

5 脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病亦有被誤診爲腰椎間盤突出症者。作者所遇2例皆因主訴單下肢麻木與走路不穩而分別在兩家醫院首次就診。一例經脊髓造影,一例經MR檢查均發現 L4-L5椎間盤有輕度突出而作了L4-L5腰椎間盤切除術,術後症狀均無改善。作者檢查病人時,主訴病史除症狀比以前加重外,基本性質和術前相同。檢查發現雙下肢呈痙攣性肌張力增強,很難進行直腿擡高試驗,四肢腱反射亢進,病理徵陽性。經臨牀及MRI確診爲脊髓型頸椎病,行後路椎板開門成形術,術後症狀迅速獲得明顯改善。分析誤診的原因,可能是未仔細全面掌握主訴特徵;誤將下肢痙攣而擡腿困難當成直腿擡高試驗陽性;加之盲目相信影像學發現,而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。

6 非骨科疾患

6.l 盆腔內臟疾病

盆腔內臟疾病可影響骶前神經叢而牽涉到骶後及大腿後疼痛,亦應與腰椎間盤突出症相區別。盆腔疾病產生的疼痛,常爲鈍痛、墜痛,具體疼痛位置不明確,腰骶部及下肢檢查無明顯體徵,盆腔檢查可幫助確診。

6.2 血栓閉塞性脈管炎

作者曾遇一例血栓閉塞性脈管炎,但誤診爲腰椎間盤突出症進行牽引治療達4年之久。詢問病史主要爲單側下肢間歇性跛行。檢查患側足背動脈明顯弱於對側,經超聲多普勒檢查證實爲脈管炎後轉血管外科治療。Bonney曾報告10例動脈栓塞的病人表現爲骨關節病症狀。他發現腹主動脈、髂總動脈栓塞引起臀部或坐骨神經痛,髂外動脈栓塞引起股前方痛,而足背動脈搏動並不一定消失。一般說來,血管性間歇性破行主要爲肢體末端缺血性疼痛,需蹲下或坐下休息一段時間才能緩解,直腿擡高時可見肢端發白(Burger’s徵),足背動脈或脛後動脈減弱或消失。神經性間歇性破行主要爲下肢麻木、無力或運動不由自主,具有一定的神經根性或節段性分佈的特徵。停止行走或稍坐即可緩解。神經性間歇性破行可起因於椎管狹窄或盆腔出口綜合徵,臨牀採用骶管封閉或局封可獲得良好的反應。

6.3 單純皰疹

作者遇見一例少見的單純皰疹所引起的坐骨神經痛,在皰疹未出現前,診斷有一定的困難。詳細的病史有參考價值,確診後轉皮膚科治療。有文獻報告腰腿痛的發病與皰疹病毒感染有關,但作者的實踐經驗中,尚屬首例。

綜上所述,多種原因所引起的腰腿痛,具有與腰椎間盤突出很相似的症狀。因此,要與腰椎間盤突出症鑑別的疾病很多。Lewis曾列舉能引起腰腿痛的因素達158種之多,診斷時應當全面考慮。現代CT及MRI等高新技術爲診斷提供了新的手段,但正確的診斷仍然取決於詳細的病史。準確的體格檢查及對影像學資料的全面分析。

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