糖尿病足潰瘍與壞疽的治療與預防

糖尿病足潰瘍與壞疽是糖尿病患者致殘致死的重要原因，是許多國家非外傷截肢的首位原因。西方國家中，5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足，截肢率爲1%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病的足潰瘍使患者生活質量嚴重下降，而且治療相當困難，治療週期長，醫療費用高。國內1992年回顧性調查糖尿病足佔住院糖尿病患者的12.4%，截肢率爲7.3%，近年來有增加趨勢。
糖尿病足病變是可防可治的。保守治療如獲得成功，可以大大減少醫療費用，瑞典的資料表明節省了80%的截肢費用。處理糖尿病足的目標是預防足潰瘍的發生和避免截肢。加強對有危險因素的足的預防性保護，可以避免截肢。
（一）糖尿病足病變的分類和分級
糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上全並感染。根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分爲神經性、缺血性和混合性三類。根據病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法爲Wagner分級法，見表14-9。
表14-9　糖尿病足的Wagner分級法
分級　　　　　　臨牀表現
0級　　　　　有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍。
1級　　　　　表面潰瘍，臨牀上無感染。
2級　　　　　較深的潰瘍，常合併軟組織炎（cellulitis），無膿腫或骨的感染。
3級　　　　　深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
4級　　　　　侷限性壞疽（趾、足跟或前足背）。
5級　　　　　全足壞疽。
（二）糖尿病足的篩查程序及項目
成功地處理糖尿病足的關鍵是定期篩查，識別出糖尿病足潰瘍的高危患者。建立一種能夠實際操作的、適合當地衛生醫療條件的、讓每一個糖尿病患者登記並參加篩查的醫療模式非常重要。篩查項目包括：眼、血壓、尿蛋白和神經系統以及足的檢查等。篩查應該由訓練有素的人員來完成。
電生理的研究、定量檢測振動覺和溫度閾值對於糖尿病足的研究和鑑別診斷是重要的，但由於這些檢測技術複雜，不能用於臨牀常規。一些簡單經濟的工具，如10g單尼龍絲和音叉可用於半定量地診斷神經病變。有血管病變的糖尿病患者均應接受進一步檢查，如做多普勒超聲和血管造影，有利於及時獲得正確的診斷。
要認真地評估所有的足潰瘍及其可能的原因。考慮神經病變、缺血性病變和感染因素的相對重要性，因爲針對這些因素的處理是不同的。需要仔細詢問病史和檢查，有些患者需要特殊的檢查，見表14-10。
表14-10　糖尿病足病變的有關檢查
臨牀檢查　　　　　　　　　　　　客觀實驗
形態和畸形　　足趾的畸形，Charcot畸形　　　　　　足的X線檢查
趾骨頭的突起　　　　　　　　　　　　足的壓力檢查
胼胝
感覺功能　　　音叉振動覺　　　　　　　　　　　　　Biothesiometet
溫度覺　　　　　　　　　　　　　　　溫度閾值測試
觸覺檢查　　　　　　　　　　　　　　尼龍絲觸覺檢查
運動功能　　　肌萎縮，肌無力　　　　　　　　　　　電生理檢查
踝反射
自主功能　　　出汗減少，胼胝　　　　　　　　　　　定量發汗試驗
足溫暖，足背靜脈膨脹　　　　　　　　皮溫圖，皮膚表面溫度測定
血管狀態　　　足背動脈搏動缺失，皮膚蒼白　　　　　非創傷性多普勒超聲檢查
足涼，水腫　　　　　　　　　　　　　TcPO2　
（三）糖尿病足潰瘍和壞疽的危險因素
病史和臨牀體檢發現有下列危險因素者要給予特別注意，加強隨訪並有針對性地採取有效地防治措施：
（1）足潰瘍的既往史；
（2）神經病變的症狀（足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足發涼）；
（3）神經病變的體徵（足發熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好）和（或）周圍血管病變的體徵（足發涼、皮膚髮亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮）；
（4）糖尿病的其他慢性併發症（嚴重腎衰竭或腎移植、明顯的視網膜病變）；
（5）神經和（或）血管病變並不嚴重但有嚴重的足畸形；
（6）其他的危險因素，如視力下降，影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節炎、鞋襪不合適等；
（7）個人的因素，如社會經濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理等。
糖尿病足的隨訪頻度應根據病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者複診應勤一些，可以1～3周複查一次；足部感覺缺失的患者可以每3個月複診一次。
（四）糖尿病足的治療
1．基礎病治療
盡是使血糖、血壓正常，節慾。
2．神經性足潰瘍的治療
處理的關鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來改變患者足的局部壓力。根據潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合併感染來決定潰瘍的換藥次數和局部用藥。採用一些生物製劑或生長因子類藥物治療難以治癒的足潰瘍，適當的治療可以使90%的神經性潰瘍癒合。足潰瘍癒合後，患者仍處於再發生潰瘍的危險中。應加強教育，教會患者如何保護足，學會選擇適合自己的鞋襪，定期看足醫等。
3．缺血性病變的處理
對於血管阻塞不是非常嚴重或沒有手術指徵者，可以採取內科保守治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環的藥物。如果患者有嚴重的周圍血管病變，應儘可能行血管重建手術，如血管置換、血管成形或血管旁路術。壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術改善者，才考慮截肢。
4．感染的治療
儘可能在控制血糖達到或接近正常的基礎上，加強消炎治療。
（五）糖尿病足潰瘍的預防
有效的預防措施包括：訓練專科醫務人員、定期篩查、對高危患者的教育、提供適合的鞋子和除去胼胝。加強足部護理和保健。足的特殊護理與保健是整個糖尿病護理與保健的一部分。建立糖尿病足護理和保健小組應有下列人員組成：一名內科醫生，一名專科護士，一名骨、關節病醫生或足病醫生。與矯形人員聯繫，以便爲患者提供特殊的支具或鞋子； 與血管介入人員聯繫，以便施行動脈內血管成型手術； 與血管外科人員聯繫，以便進行血管重建手術；與骨科人員聯繫，以便給患者進行骨異常的糾正手術。 專業合作有助於提高患者的生活質量和減少糖尿病的醫療費用。
（六）糖尿病足的預防教育
教育是預防糖尿病足的最重要的措施。對於糖尿病專業醫務人員，第一個目標應該使糖尿病患者增加對糖尿病足發病和防治的瞭解。另一個目標是針對糖尿病足潰瘍發病的危險人羣，建立教育規劃。糖尿病患者足的評估應該作爲整個糖尿病治療的一部分。對於有發生足潰瘍危險因素的患者，及時提出防治措施，給予具體指導。
告訴患者糖尿病足保護的基本原則，如每天檢查足，穿鞋以前要看看鞋內有否異物；買鞋前選好適合自己的鞋，鞋子要寬鬆，讓足趾有一定的空間；防止燙傷，洗腳前先用手試水溫；不要赤足；定期看醫生、定期檢查；戒除不良的生活習慣如吸菸，性生活過度等。