子宮肉瘤如何治療?

     子宮肉瘤是一組來源於子宮間質、結締組織或平滑肌的惡性腫瘤，具有多種不同的組織學形態和生物學活性。主要的病理組織學類型有子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤。子宮肉瘤臨牀少見，約佔婦科惡性腫瘤的1%～3%；但5年生存率僅30%左右。90年代以來，國外相繼報道了一些較大樣本的臨牀觀察，對該病的臨牀生物學行爲及治療有了進一步瞭解。現就其治療的進展綜述如下。　　一、手術治療　　手術治療是子宮肉瘤最主要的治療方法。手術的範圍爲全子宮及雙側附件切除術。由於子宮肉瘤目前根據國際婦產科聯盟（figo）1988年修訂的子宮內膜癌的手術及病理學的分期方法進行臨牀分期的，因此，術中應留取腹腔沖洗液，探查盆腔及腹主動脈旁淋巴結並進行活檢。即使對於盆腹腔轉移的患者，切除子宮仍能有效的緩解臨牀症狀。　　（一）保留子宮　　子宮肉瘤原發於宮體，對於希望保留生育功能的年輕婦女，能否切除腫瘤而保留子宮呢？levenback等認爲，如腫瘤較小，低度惡性，並由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。但近年還未見保留子宮且完成生育的文獻報道。　　（二）保留卵巢　　年輕的子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關注。major等報道，在59例臨牀i、ii期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2例鏡下觀察附件有轉移。因此，目前認爲，保留卵巢應僅限於臨牀期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內膜間質肉瘤因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應常規切除卵巢。berchuck等觀察了19例低度惡性子宮內膜間質肉瘤患者，13例行全子宮及雙側附件切除術中有6例復發，複發率爲46。2%；另6例保留卵巢的患者全部復發，複發率爲100。0%。該12例患者的復發時間爲7～192個月，平均30個月。子宮惡性中胚葉混合瘤惡性程度高，即使是臨牀i、ii期的患者，也有約12%的病例鏡下觀察有附件轉移、約40%的病例宮旁血管受累，應常規切除卵巢。　　（三）切除淋巴結及大網膜　　子宮肉瘤的手術範圍，是否應包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結和大網膜呢？1993年，美國婦科腫瘤組（gog）對430例子宮肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或活檢術，並詳細分析了臨牀i、ii期的子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移情況。結果表明，臨牀i、ii期的子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移率爲15。4%～20。6%；同期的子宮平滑肌肉瘤爲3。5%。臨牀iii、iv期的子宮肉瘤淋巴結轉移情況缺乏前瞻性研究。rose等報道，對73例臨牀iii、iv期的子宮肉瘤患者進行屍檢，結果顯示，子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移率分別爲26。3%、30。0%和34。8%。goff等的小樣本研究顯示，21例子宮平滑肌肉瘤的淋巴結轉移率爲26。7%；10例子宮內膜間質肉瘤的淋巴結轉移率爲0。0%。因此目前較爲一致的看法是，對於子宮惡性中胚葉混合瘤應常規行淋巴結切除術；對於其他組織學類型的子宮肉瘤則應根據臨牀期別行淋巴結活檢或切除術。鑑於子宮惡性中胚葉混合瘤有很高的大網膜轉移率，有些作者建議常規行大網膜切除或活檢術。　　（四）二次手術　　關於複發性子宮肉瘤的手術治療，孫愛達等報道，7例複發性低度惡性子宮內膜間質肉瘤，其中2例有肺轉移，經二次開腹手術或肺葉切除，術後輔助放射治療（放療）、化學治療（化療）包括孕激素治療，10年生存率達100。0%。因此，對於低度惡性子宮內膜間質肉瘤的復發患者應積極治療，即使有肺轉移或宮旁及附近臟器廣泛轉移，仍應再次作較廣泛的手術治療，將復發的轉移病竈儘可能的切除。