交界性子宮平滑肌瘤(圖)

時間: 2013-05-08
  交界性子宮平滑肌瘤  

  在子宮平滑肌腫瘤 (uterine smooth muscle of tumors, USMTs)中有一少部分特殊類型,其生物學行爲多表現爲良性,而病理診斷上卻極易與惡性肉瘤混淆,這一類腫瘤首先由Kempson在1973年描述,某些文獻稱之爲“中間性”或“交界性”的平滑肌瘤 ,也有的稱爲“惡性潛能未定的子宮平滑肌瘤”,“特殊組織類型的子宮平滑肌瘤” ,還有文獻依據其病理組織學特點稱之爲“生長活躍的子宮肌瘤” 。以往的文獻資料顯示,這類腫瘤在分類、診斷、治療及預後等方面存在不少爭議,現就近年來的研究進展情況綜述如下。

  發病機制

  子宮平滑肌腫瘤起源於子宮平滑肌細胞或血管壁平滑肌細胞,其發生與遺傳,雌激素、孕激素、生長激素、胎盤催乳素及多種生長因子有關,其中,雌激素是子宮平滑肌瘤 發生與發展的主要啓動因子,孕激素具有協同雌激素,促進肌瘤生長的作用 。在局部高濃度雌、孕激素作用下,細胞增殖分化活躍,極易形成肌核,產生子宮肌瘤。若細胞增殖分化進一步活躍,使子宮肌瘤出現多細胞、生長活躍、核異型等現象,形成交界性平滑肌瘤。

  病理特點

  大體標本方面:腫塊爲圓形或卵圓形,質地實,表面光滑,直徑從 3cm到10多cm不等,以5cm以上居多。腫塊可單發、多發,切面多數呈灰白色,可見旋渦狀結構,有假包膜,與周圍組織有明顯界限,少數切面 呈淡黃色,質較脆,軟,失去編織狀結構,包膜不清。 從肌瘤部位看,漿膜下、肌壁間、粘膜下都可發生,宮體、宮頸、闊韌帶均可見到。

  鏡下特點:腫瘤大部分由分化好的平滑肌細胞構成,呈束狀或編織狀排列,較密集,也有少部分排列成片狀、巢狀或條索狀。細胞豐富,大小形態仍較一致,也有的失去典型的桿狀結構,而代以圓形或多角形的細胞。核染色質細,分佈均勻,異型性及核分裂相可多可少,偶見奇異瘤細胞,核大濃染,核內可見胞漿假包涵體,但無病理性核分裂相,有的伴有囊性變,黏液變及水腫等,出血壞死少見,即使有,也是點狀,小竈狀。當然,依據不同的分類,鏡下所見有一定的差別。

  分類及診斷標準   依據細胞的增生程度、異型性及核分裂相,可將交界性子宮平滑肌瘤(bordline leiomyoma, BLM)分爲以下幾種:富於細胞型子宮平滑肌瘤(cellular leiomyoma, CL);奇異型子宮平滑肌瘤(bizarre leiomyoma, BL);核分裂活躍型子宮平滑肌瘤(mitotically active leiomyoma, MAL);上皮樣子宮平滑肌瘤(epithelioid smooth muscle tumors, ESMT); 黏液性子宮平滑肌腫瘤(myxoid smooth muscle tumors,MSMT);惡性潛能未定型子宮平滑肌瘤(smooth muscle tumors of uncertain malignant potential,STUMP)等。   免疫組化技術的應用

  採用免疫組化染色方法對進一步明確診斷,鑑別良性、惡性及交界性子宮平滑肌瘤有一定幫助。常用的免疫組化指標有 ER、PR、抑癌基因(p53、Bcl-2、c-myc等)、增殖活性抗原(PCNA)、腫瘤相關抗原MIB-1(Ki-67)、平滑肌動蛋白SM actin等。Zhai等研究表明,在良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤間,ER和PR差異具有顯著性,在前者高表達,後者低表達。而PCNA、 MIB-1和p53的表達同腫瘤的惡性程度呈正比,它們的陽性指數越高提示腫瘤惡性程度越高,轉移率及複發率也高,而生存期短。  
  Valtenti MT等也有同樣研究結果。SM actin幾乎在所有的良性子宮平滑肌瘤中的表達爲強陽性,而在子宮平滑肌肉瘤中表達微弱或陰性。衆多研究中,目前只發現抑癌基因Bcl-2的表達與預後良好有關。

  臨牀表現   交界性子宮平滑肌瘤在臨牀表現上同良性子宮平滑肌瘤無明顯差別,從發病年齡來看,小到十幾歲大到七八十歲都有報道。從臨牀症狀上,月經的改變多爲第一就診原因,表現爲經量增多、行經期延長、週期縮短或不規律等,此外貧血、腹痛腹脹、尿頻便祕、腹部包塊等也是常見症狀。

  鑑別診斷   主要與子宮平滑肌肉瘤相鑑別。子宮平滑肌肉瘤的病理診斷,在大體方面:肉瘤多呈瀰漫性生長,與子宮肌層無明顯界限,剖面失去旋渦狀結構,呈魚肉狀,色灰黃或黃紅相間,半數以上見出血壞死。鏡下表現爲細胞豐富、細胞大小不一、排列紊亂、異型性明顯、染色質多、深染且分佈不均,核分裂數超過5/10HPF或存在病理性核分裂相。它同交界性子宮肌瘤的主要區別過去着重於核分裂數,認爲超過5/10HPF即診斷爲子宮肉瘤。根據目前的研究進展,有許多核分裂數超過5/10HPF甚至達到15/10HPF的子宮肌瘤生物學行爲表現仍爲良性,所以,新的診斷標準強調腫瘤細胞的凝固性壞死,有學者將它同細胞的異型性、核分裂相併稱爲“新三聯徵”,認爲具備兩項就診斷爲子宮肉瘤,以區別於以往的“舊三聯徵”(細胞豐富,異型性明顯,核分裂數增多)。惡性潛能未定型子宮平滑肌瘤(STUMP)也可有凝固性壞死,但這種壞死是點狀,小竈狀,而非同肉瘤那樣大片狀,多竈狀。另外,結合患者的年齡、病史、腫瘤大小、生長速度等也可相鑑別。子宮肉瘤的患者一般常爲絕經期前後的婦女,腫瘤有短期內生長迅速史,大小多超過5cm,並常伴出血壞死,邊緣浸潤。而直徑在5cm以下的平滑肌腫瘤極罕見伴有侵襲性行爲,亦未見直徑在3cm 以下的平滑肌腫瘤發生轉移的報道 。而交界性子宮肌瘤患者可見於各個年齡段,核分裂象增多的患者多有長期使用孕激素治療,口服避孕藥史或服用RU486(米非司酮)、三苯氧胺、百消丹、桂枝茯苓丸等藥物史,而且核分裂和細胞異型性之間無明顯相關性。

  治療及預後

  治療 交界性子宮肌瘤的治療以手術爲主,極少數輔以術後化療放療。手術治療方案依據患者的年齡及生育要求可採取以下兩種方式:一是子宮肌瘤剔除術,適用於年紀輕且有生育要求的患者。二是子宮切除術,適用於不需要保留生育功能的患者。兩種手術方式以子宮切除術爲主要治療方法,它比肌瘤剔除術更徹底、有效。至於手術是否需切除雙側附件、是否需清掃淋巴結,尚無統一意見,有學者認爲子宮平滑肌肉瘤的早期附件轉移率僅爲3.4%,交界性子宮肌瘤其惡性程度低於肉瘤,建議年輕患者可保留附件,但也有不同觀點。由於此病的確診依賴於術後病理石蠟切片,術中的冰凍切片的準確率相對較低,因此,術中是否切除雙側附件,尤其是年輕患者卵巢的去留一定要慎重。

  對於術後是否需追加放化療以及孕激素治療存在爭議,大多數學者認爲該病可按良性子宮肌瘤手術原則處理,不需補充放化療,但需嚴密隨訪。 Dowens對24例術後未行放療、化療的子宮特殊平滑肌瘤隨訪11年,預後良好,無1例出現復發和轉移。也有學者認爲對該類型腫瘤術後補充化療是很有必要的,特別是伴有腫瘤免疫標誌物PCNA、p53和MIB-1等檢測值陽性率較高,生物學行爲更偏向於惡性的病例,化療可使腫瘤復發時間延長、或使交界性子宮肌瘤逆轉爲普通良性肌瘤等。Resnik等發現術後應用卡鉑+阿黴素化療,其無瘤生存時間要高於術後未進行化療組。化療藥物可用DDP(順氯氨鉑)+CTX(環磷酰胺)或KSM(更生黴素)+CTX(環磷酰胺),也有用卡鉑+阿黴素。化療方式可採用腹壁下動脈插管灌注化療或靜脈化療。但也有化療後再次復發的報道。孕激素的治療可根據腫瘤的雌孕激素受體情況決定。

  預後及復發 交界性子宮肌瘤的預後,各家報道不一,總體看,其預後良好,如前述Dowens的報道,其5年生存率達100%。Peters等報道15例細胞有輕度到中度異型、核分裂相5-10個/10 HPF的惡性潛能未定型平滑肌腫瘤,5年無瘤生存率66%,總生存率92%,而32例平滑肌肉瘤5年無瘤生存率和總生存率分別爲28%和40%。另外,有報道核分裂數在5-15/10HPF的肌瘤,惡性潛能未定型子宮平滑肌瘤複發率較高。他們認爲,對於復發者,可再次行手術治療。黃志勇等觀察了40例富於細胞性子宮平滑肌瘤,對其中復發的10例進行了隨訪,發現隨着復發次數的增加,腫瘤的性質也在改變,惡性化程度增加,復發3次以上有4例均發生了肉瘤樣變,並且還發現隨着復發次數遞增,復發間隔的時間也縮短。所以對此類患者在復發1次後就應高度警惕,治療要徹底,行子宮全切+雙附件切除,擴大手術範圍,必要時輔以術後放療化療,並密切隨訪。

  隨訪

  術後的隨訪很重要,特別是腫瘤剔除術者因複發率高,應增加隨訪次數,術後 1年內,每1個月隨訪一次;術後2年內,每3個月隨訪一次;術後3-5年,至少半年隨訪一次,行子宮切除術的每年隨訪一次。隨訪的目的在於及時發現復發、惡變及轉移,探討行再次手術或放療、化療的意義。

  綜上所述,交界性子宮肌瘤作爲子宮肌瘤的一種特殊類型,它在病理、診斷、治療、預後等方面有其自己的特點,需進一步深入研究,探討更合理有效的診治措施。

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